2017糖尿病与高血脂专家共识解读

中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017修订版)解读兰州市第一人民医院尹虹背景中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险一系列新研究结果的发表、新指南的颁布，促使了血脂异常管理理念进一步发展为了进一步优化我国T2DM患者的血脂管理，参考国内外新的循证证据和指南，对2011年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订，以更好地规范我国T2DM患者的血脂管理《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》2017修订版简称：2017《新共识》《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》2011版简称：2011《共识》2017《新共识》对临床实践建议中证据分级体系的定义中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.证据等级说明A•从高质量、有广泛代表性、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的明确证据,包括:从高质量的多中心试验获得的证据从有质量分级的meta分析获得的证据符合诸如牛津循证医学中心制订的全或无定律,有说服力的非试验性证据•从高质量、有足够检验效能的随机对照临床试验获得的支持性证据,包括:从≥1个研究单位的高质量临床试验获得的证据从有质量分级的meta分析获得的证据B•从高质量队列研究获得的支持性证据•从高质量前瞻性队列研究或档案获得的证据•从高质量队列研究meta分析获得的证据•从高质量病例对照研究获得的支持性证据C•从对照差或无对照的研究获得的支持性证据•从带有≥1个较大或≥3个较小足以影响结果的方法缺陷的随机临床试验获得的证据•从具有高度倾向性的观察研究(例如与过去的对照组进行比较的病例总结)获得的证据•从病例总结或病例报告获得的证据•在证据分量上有争论的证据E•专家共识或临床经验共识解读目录特殊情况血脂管理合并血脂异常的血脂管理血脂异常特点及流行病学血脂检测时机及监测频率常用药物对血脂的影响不良事件监测和处理危险度评估和治疗目标T2DM患者血脂谱特点共识推荐血脂谱特点中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.推荐1：T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括•空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症•HDL-C水平降低•血清TC水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高•富含TG脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高T2DM：2型糖尿病TG:三酰甘油TC：总胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇LDL：低密度脂蛋白新增中国血脂研究的数据2017年T2DM：2型糖尿病共识推荐中国血脂特点2017《新共识》推荐2中国T2DM患者合并血脂异常的比例高、治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM患者的血脂管理1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(9):700-703.2.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.CCMR-3B研究：中国人群血脂控制现状不容乐观，提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理1.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.2.JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10):925.e11-22.•一项横断面、多中心、观察研究，对全国104家医院的25817例中国T2DM门诊患者进行了调查,旨在评估我国T2DM患者心血管疾病的危险因素LDL-C水平(mg/dl)患者比例(%)36.146.642.971.9020406080TC4.5mmol/LTG1.5mmol/LLDL-C2.6mmol/LHDL-C1.04mmol/LCCMR-3B研究真实地反映了当前我国T2DM患者血脂异常患病及控制情况，并提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗四项指标均达标的患者比例仅为12%T2DM：2型糖尿病TG:三酰甘油TC：总胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇共识解读目录特殊情况血脂管理合并血脂异常的血脂管理血脂异常特点及流行病学血脂检测时机及监测频率常用药物对血脂的影响不良事件监测和处理危险度评估和治疗目标新增确诊T2DM检测空腹血脂谱更新血脂谱异常患者监测时机和频率T2DM：2型糖尿病TG:三酰甘油TC：总胆固醇LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇新增更新推荐3在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)(推荐;E级证据)推荐4血脂谱异常患者监测时机和频率，起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1-3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3-12个月监测1次血脂谱共识推荐血脂检测时机及监测频率1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(9):700-703.2.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.共识解读目录特殊情况血脂管理合并血脂异常的血脂管理血脂异常特点及流行病学血脂检测时机及监测频率常用药物对血脂的影响不良事件监测和处理危险度评估和治疗目标T2DM患者的危险度评估和治疗目标中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.2017年a：年龄(男性≥40岁或绝经期后女性)、吸烟、高血压、慢性肾脏病(CKD)或微量白蛋白尿、HDL-C1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史CVD：心血管疾病ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇LDL：低密度脂蛋白TG:三酰甘油non-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇全面评估ASCVD危险度是T2DM患者进行血脂管理的前提共识推荐危险度评估和治疗目标心血管风险程度临床疾患和(或)危险因素主要目标(mmol/L)次要目标(mmol/L)其他目标(mmol/L)高危T2DM合并血脂异常LDL-C2.6non-HDL-C3.4TG1.7极高危T2DM合并血脂异常，并具有以下一种情况≥1项其他危险因素aASCVDLDL-C1.8non-HDL-C2.6T2DM患者的ASCVD风险分层及血脂管理目标共识解读目录特殊情况血脂管理合并血脂异常的血脂管理血脂异常特点及流行病学血脂检测时机及监测频率常用药物对血脂的影响不良事件监测和处理危险度评估和治疗目标简化T2DM合并血脂异常患者血脂管理流程图T2DM合并血脂异常患者生活方式干预若他汀治疗前TG5.6mmol/L,服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险血脂未达标的大多数患者应接受中等强度的他汀类药物治疗(若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油)若他汀类药物不耐受LDL-C未达到预期目标换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂生活方式进一步强化调整并与中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂T2DM:2型糖尿病TG:三酰甘油LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.共识推荐血脂管理流程图明确推荐血脂管理生活方式干预的重要性中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.共识推荐生活方式干预2017《新共识》推荐推荐8T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM治疗的全过程(推荐;A级证据)T2DM:2型糖尿病T2DM合并血脂异常患者的血脂管理调脂药物分类中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.药物类别LDL-Cnon-HDL-CHDL-CTG他汀类↓18%-55%↓15%-51%↑5%-15%↓7%-30%贝特类↓5%-↑20%↓5%-19%↑10%-20%↓20%-50%胆固醇吸收抑制剂↓13%-20%↓14%-19%↑3%-5%↓5%-11%长链ω-3脂肪酸↓6%-↑25%↓5%-14%↓5%-↑7%↓19%-44%胆酸螯合树脂类↓15%-30%↓4%-16%↑3%-5%↑0%-10%烟酸类↓5%-25%↓8%-23%↑15%-35%↓20%-25%T2DM：2型糖尿病LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇non-HDL-C:非高密度脂蛋白胆固醇HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇TG:三酰甘油•目前常用的调脂药物包括：他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、烟酸类等共识推荐调脂药物治疗降胆固醇治疗—明确推荐中等强度他汀类药物治疗我国多数T2DM合并血脂异常患者2017年2017《新共识》推荐推荐9对于绝大多数T2DM患者,中等强度他汀(可使LDL-C水平降低30%-50%)是可选的降胆固醇治疗药物(推荐;A级证据)中国循证•基于疗效•耐受性•治疗费用推荐T2DM：2型糖尿病LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇共识推荐调脂药物治疗1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志.2012;28(9):700-703.2.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中华内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-936.中国近80%成人的LDL-C水平＜130mg/dl平均水平为2.68mmol/L2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究数据显示YangW,etal.Circulation.2012,125(18):2212-21.•一项全国性、横断面研究，纳入全国有代表性的46239例年龄≥20岁的成人，采用标准方法测定空腹血清总胆固醇、HDL-C，LDL-C和甘油三酯，旨在评估中国成人的全国性血脂水平LDL-C水平(mg/dl)患者比例(%)47.731.913.93.53.00102030405060＜100100-129130-159160-189≥190中国居民的平均LDL-C水平为2.68mmol/LLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HPS2-THRIVE研究：3/4中国高危患者使用中等强度他汀即可使LDL-C达标使用辛伐他汀40mg剂量，74%中国患者的平均LDL-C降至1.51mmol/L(58mg/dl)，而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74mmol/L(68mg/dl)HPS2-THRIVEcollaborativegroup.EurHeartJ.2013,34(17):1279-91•一项国际大规模、多中心，随机安慰剂对照研究(HPS2-THRIVE)，旨在评估已患有动脉粥样硬化性血管疾病的高危对象，通过药物治疗升高HDL-C水平，对降低患者严重血管性事件危险度的疗效；随机之前42424名患者给予辛伐他汀40mg加或不加依折麦布治疗，依从性好者每天服用2g缓释烟酸加40mg拉罗匹仑片，治疗1个月后，主要因烟酸致副作用者退出研究。25673位患者分为烟酸/拉罗匹仑治疗和安慰剂治疗，随访3.9年，主要终点为：主要血管事件，包括非致死心梗、冠心病死亡、卒中或动脉血运重建SAGE研究：高强度他汀组肝功能异常发生率显著高于中等强度他汀组阿托伐他汀80mg/d组肝功能异常发生率显著高于普伐他汀组DeedwaniaP,etal.Circulation.2007;115(6):700-7.不良反应类型阿托伐他汀80mg/d(n=446)普伐他汀40mg/d(n=445)P值发生事