第04节-白血病病人的护理

第四节白血病病人的护理《内科护理学》------血液系统疾病病人的护理主要内容白血病概述急性白血病慢性粒细胞白血病护理措施讲授疾病重点和难点6重点发病机制、辅助检查及用药护理难点护理评估、主要的护理诊断及护理措施常用化疗药物毒副作用及处理一、白血病概述1.定义一类原因未明的造血干细胞恶性克隆性疾病，其克隆中的异常细胞（即白血病细胞）分化障碍、增殖失控、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，抑制正常造血并浸润其他器官和组织血细胞的生成血细胞对比一、白血病概述——分类和分型1.根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程分类①急性白血病(AL)：起病急,病情发展迅速,骨髓及外周血中以异常的原始及幼稚细胞为主,一般超过20%,病程仅数月。②慢性白血病(CL)：起病缓慢,骨髓及外周血中以异常的较成熟细胞为主,其次是幼稚细胞,原始细胞常不超过10%-15%。自然病程在1年以上。一、白血病概述——分类和分型2.根据主要受累的细胞急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病(ALL)急性髓系白血病(AML)两类ALL按原始淋巴细胞的大小及形态分为L1、L2和L33个亚型;AML分为M0至M78个亚型。流行病学1.我国白血病发病率为（3～4）/10万在恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第7位（女性），但儿童及35岁以下的成人白血病占第1位2.我国AL多于CL、AML最多，其次ALL3.预后差异大与分型、年龄、染色体等有关二、急性白血病概述1.实质造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点骨髓中大量白血病细胞增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官3.临床特点贫血、发热、出血和浸润等征象病因及发病机制生物因素物理因素化学因素病毒感染（如HTLV-1）自身免疫功能异常X射线α射线苯及衍生物遗传因素染色体异常护理评估健康史1.病毒感染史2.放射性物质或化学毒物接触史3.特殊用药史4.家族史和相关疾病史临床表现症状和体征1.发热（感染）2.出血3.贫血：是急性白血病的早期表现临床表现1.发热：持续发热是本病最常见的症状和就诊的主要原因之一。半数病人早期有发热,高热可为继发感染所致；感染原因：成熟粒细胞缺乏,免疫力低下。感染常见部位是口腔、咽喉、肺部及肛周等,严重时导致菌血症或败血症。致病菌：最常见的致病菌为G-杆菌。临床表现2.出血其主要原因是正常血小板减少、凝血异常、感染细菌毒素对血管的损伤。出血程度不同，部位遍及全身，尤其急性早幼粒细胞白血病，易合并DIC，出血更严重。常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血,甚至颅内出血而死亡。临床表现3.贫血：呈进行性加重，是急性白血病的早期表现,为首发症状，随病情发展而进行性加重,其主要原因是正常红细胞生成减少。临床表现症状和体征2.白血病细胞浸润所致的表现（1）骨骼和关节：疼痛（2）肝、脾、淋巴结：肿大（3）中枢神经系统：CNSL（4）其他：皮肤、口腔、睾丸等白血病细胞浸润所致的表现(1)骨骼和关节疼痛：四肢骨骼、关节疼痛，尤其胸骨下端局部压痛，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（绿色瘤），其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。白血病细胞浸润所致的表现(2)肝、脾及淋巴结肿大：肝、脾轻度至中度肿大，但并非普遍存在。淋巴结肿大以ALL较多见。白血病细胞浸润所致的表现(3)中枢神经系统白血病(CNSL)：多发生在缓解期，表现为头痛、头晕,重者头痛、呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷。CNSL可发生在疾病的各个时期,尤其是治疗后缓解期,以儿童ALL最常见。是白血病髓外复发的主要根源。白血病细胞浸润所致的表现(4)其他：睾丸：出现无痛性肿大，多为一侧；口腔:牙龈增生、肿胀护理评估心理-社会状况确诊后恐惧、难以接受治疗中恐惧、愤怒、绝望、孤独远期消极悲观绝望厌世护理评估辅助检查1.血液常规检查2.骨髓细胞学检查3.其他检查血液常规检查白细胞多在（10-50）×109/L，少数低于4×109/L或高于100×109/L，白细胞过高过低预后较差，涂片分类检查可见数量不等的原始细胞及幼稚细胞，正常细胞性贫血；早期血小板轻度减少或正常,晚期明显减少。骨髓象是诊断急性白血病的必检项目和确诊的主要依据，骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出急性白血病诊断。高白细胞症:WBC100×109/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。白细胞淤滞症:当循环血液中WBC200×109/L时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植高白细胞血症的紧急处理：一旦出现，紧急使用血细胞分离机，同时给予水化和化疗；预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、电解质紊乱、凝血异常等并发症。联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞而发生高尿酸血症肾病。处理：病人应多饮水，以碱化尿液，遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸合成。联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植简称化疗,是目前白血病治疗最主要的方法,也是造血干细胞移植的基础。(1)化疗阶段:分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。诱导缓解主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使患者尽可能在短时间内获得完全缓解（CR）。①白血病的症状、体征消失；②外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血分类中无白血病细胞；③骨髓中原始+幼稚白血病细胞≤5%联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植由于化疗药物很难通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢经系统内的白血病细胞是白血病复发的最主要根源。因此，鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷等化疗药物,预防复发。联合化疗护理评估治疗原则造血干细胞移植其方法是先用尽量将病人体内的白血病细胞全部杀灭，充分抑制病人的免疫功能，然后植入正常人的造血干细胞，使病人恢复正常的造血功能。近年来,，自体外周血干细胞移植，其结果使部分病人无病生存时间明显延长。三、慢性粒细胞白血病概述1.实质一种发生在多能造血干细胞的恶性克隆性疾病2.特点（1）髓系各个阶段细胞过度增殖（2）外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟（3）Ph染色体阳性3.临床特点明显脾大，发展缓慢，多因急性变而死亡护理评估身体状况1.慢性期—乏力、低热、多汗、及体重减轻等代谢亢进的表现。胸骨中下段压痛。脾大（巨脾）为最突出的体征，表现为左上腹不适。肝脏中度肿大，浅表淋巴结无肿大。WBC极度增高时，可发生“白细胞淤滞症”。2.加速期和急变期护理评估辅助检查1.血液常规检查：慢性期白细胞计数高于20×109/L2.骨髓细胞学检查：骨髓极度增生或明显活跃，以粒细胞为主，中晚幼粒细胞明显增多3.染色体及其他检查酪氨酸激酶抑制剂—伊马替尼目前根治性的标准治疗分子靶向治疗护理评估治疗原则造血干细胞移植白血病常用护理诊断/问题皮肤完整性受损1与血小板过低有关2活动无耐力与贫血、化疗药物副作用等有关3有感染的危险与正常粒细胞减少有关恐惧4与治疗效果差、死亡率高有关5潜在并发症化疗药物的不良反应护理措施一般护理1.休息与活动（1）病情轻或缓解期病人：适当休息，劳逸结合（2）体力差者：以休息为主（3）病情较重者：绝对卧床休息护理措施一般护理2.病室环境（1）保持病室安静（2）光线柔和（3）减少探视（4）操作应相对集中（5）粒细胞缺乏者，采取保护性隔离，条件允许住无菌层流室护理措施一般护理3.饮食护理（1）一般原则：高蛋白、高热量、高维生素（2）多饮水：化疗期间饮水量3000ml/d以上，预防尿酸性肾病（3）配合化疗：足够营养，增加食欲，少量多餐易消化护理措施病情观察1.生命体征2.出血、贫血、感染表现3.进食情况及消化道反应4.监测尿量及辅助检查结果护理措施对症护理1.缓解脾胀痛：卧床休息，左侧卧位；少食多餐；避免弯腰和碰撞腹部，以免脾破裂。2.防治感染：粒细胞≤0.5×109/L时，实施保护性隔离；减少探视；严格无菌技术。遵医嘱应用抗生素。3.出血及贫血的护理护理措施用药护理七大防护静脉炎其他脱发骨髓抑制口腔溃疡尿酸性肾病消化道反应护理措施用药护理1.静脉炎及组织坏死的防护（1）合理选择静脉:中心静脉置管或弹性且粗直的外周浅静脉（2）预防静脉炎及组织坏死1）给药前：NS冲管2）给药中：速度慢3）给药后：NS冲管（3）静脉炎及组织坏死护理:立即停止药物输入；局部封闭治疗；冷敷、休息护理措施用药护理2.消化道反应的防护（1）饮食原则1）高热量、高蛋白、清淡、易消化2）避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物3）避免饭后立即平卧（2）进餐环境:安静、舒适、通风良好护理措施用药护理（3）进餐时间1）胃肠道症状最轻时2）避免化疗前后2小时内进食3）必要时止吐药护理措施用药护理3.口腔溃疡的防护（1）漱口液选择1）生理盐水2）过氧化氢溶液3）碳酸氢钠溶液4）制霉菌素溶液5）氯己定溶液护理措施用药护理3.口腔溃疡的防护（1）含漱时间：15～20分钟/次，至少3次/天（2）局部溃疡用药1）碘甘油加蒙脱石散剂与地塞米松2）溃疡贴膜3）外用重组人表皮生长因子衍生物4）四氢叶酸钙护理措施用药护理4.骨髓抑制、的防护（1）骨髓抑制1）定期查血象2）定期查骨髓象护理措施用药护理（2）脱发1）化疗前说明2）化疗时心理准备3）配戴假发或帽子（3）尿酸性肾病1）多饮水2）口服别嘌醇，抑制尿酸合成3）碳酸氢碱化尿液护理措施心理护理1.耐心倾听，给予同情、理解和安慰2.帮助病人进行自我心理调节3.树立信心——成功病例、病友交流4.寻求病人家属、亲友及社会支持护理措施健康指导1.疾病知识指导（1）讲解疾病知识，白血病治疗进展快、效果好，应该争取在早期达到完全缓解，并长期坚持治疗（2）定期查血象及骨髓象（3）指导病人避免接触对造血系统有损害的理化因素，如电离辐射，染发剂、油漆、保泰松、氯霉素等护理措施健康指导2.日常生活指导（1）注意个人卫生，不去人多拥挤的地方（2）经常检查口腔、咽部有无感染（3）教会病人漱口液的含漱方法及局部溃疡用药的方法（4）勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔，避免创伤（5）鼓励病人做力所能及的家务，以增强自信心护理措施健康指导3.用药指导（1）坚持长期巩固强化治疗（2）说明药物的不良反应（3）定期检查肝肾功能及血象1.急性白血病出血的主要原因是A.血小板减少。B.弥散性血管内凝血C.血小板功能异常D.凝血因子减少E.血管损伤2.急性白血病患者出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状常提示A.颅内出血B.败血症C.上消化道出血D.中枢神经系统白血病E.脑栓塞D3.诊断急性白血病的主要依据是A.出血、贫血、感染B.全血细胞减少c.肝脏、淋巴结肿大D.骨髓象见较多原始及早幼白细胞E.白细胞数极度增加B4.鉴别再生障碍性贫血和急性白血病的最主要检查项目是A.血细胞计数B.骨髓象c.网织红细胞绝对值D.肝、脾、淋巴结有无肿大E.血涂片找幼稚细胞B5.白血病化疗期间口服别嘌醇的目的是A.抑制尿素合成B.抑制尿酸合成C.加强化疗药疗效D.加强尿酸排泄E.加强尿素排泄B6.大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳时机是A.发作最严重时B.第1次完全缓解时C.联合化疗的同时D.第2次完全缓解时E.进行化疗之前A7.对白血病患者进行健康教育的内容中，哪项错误A.化疗期间每天尿量至少达2000mlB.坚持服药、了解不良反应c.化疗前后2小时内避免进食D.注意保暖，预防感染E.少量多餐