李刚：心血管专业临床药师案例交流

心血管专业临床药师案例交流——谈谈临床药师参与心梗患者溶栓治疗的感想四川省人民医院李刚冠心病流行病学冠心病是人类的常见病、多发病，是危害人类健康的主要杀手之一，其发病率占人口总数的5-9%，在全球人类死亡原因中排到了第三位。特别是急性心肌梗死更是成为社区心血管疾病死亡的主要原因。温家宝总理总理在2007年国务院政府工作报告中指出加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。优化城市医疗卫生资源配置，重点发展社区卫生服务，落实经费保障措施，方便群众防病治病。心血管疾病防治的主力在社区我院心脏内科基本情况心脏内科：心内一(48张床位+12张ICU床位)：对大部分心血管疾病患者只进行药疗，个别患者辅以介入治疗（由程标主任医师负责）心内二(54张床位)：约60%心血管疾病患者只进行药疗，40%患者辅以介入治疗（陶剑虹主任医师负责冠脉支架和先心病封堵，刘明江副主任医师负责射频和起搏器）两个病房主治医师定期轮换本院心血管专业临床药师和培训学员主要工作在心内二陶剑虹主任讲课交流内容1典型病例基本情况2急性心肌梗死基础知识及对病例的分析3临床药师参与体会病例基本情况患者，男，76岁，因“发现血压升高10年，反复胸痛胸闷1月，加重4小时”于09年5月20日21时入院。10年前患者发现血压升高，最高达160-170/90mmHg，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活动后开始出现胸骨下段闷痛，每次持续2-3分钟，休息后缓解。4小时前无任何诱因出现胸骨下段持续疼痛，含服硝酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、呕吐、腹胀。既往史：10年高血压史，服用降压药物血压控制良好；无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无同样疾病患者。辅助检查入院查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下肢无水肿；随机血糖11.4mmol/L。ECG：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv辅助检查血常规：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶学：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，AST78U/L，LDH590U/L凝血时间：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大为主，双肺未见异常。总结病史主要特点1老年男性，有10年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高2活动后反复胸痛1月，休息缓解；4小时前无诱因出现持续胸痛，含服硝酸甘油无效3发作时心电图呈ST段上抬，发作后几小时心肌酶学明显升高Coronaryatherosleroticheartdisease冠状动脉粥样硬化性心脏病定义:冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,,或者血管痉挛,导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病,简称冠心病血管:一支主要血管狭窄50%,或者三支狭窄30%(前降支,回旋支,右冠脉)冠心病的分型Silentischemia无症状心肌缺血Anginapectoris心绞痛Myocardialinfarction心肌梗死Ischemiccardiomyopathy缺血性心肌病Suddendeath猝死Acutecoronarysyndrome(ACS)急性冠脉综合征Unstableangina不稳定性心绞痛USTEMI非ST抬高性心梗STEMISTSTEMIST抬高性心梗病理基础:粥样斑块不稳定急性心肌梗死（AMI）急性心肌梗死是内科急危重症,是由于冠状动脉内不稳定的斑块破裂,继发血栓形成,导致冠状动脉管腔急性完全性闭塞而引起的。病理学研究已证实急性心肌梗死时冠状动脉内闭塞性血栓的发生率高达70%～90%。20世纪80年代以来的研究表明,在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上血栓形成,使冠状动脉急性闭塞,是导致ST段抬高的AMI的原因。急性心肌梗死的诊断标准之一检测到心肌酶谱升高及降低(肌钙蛋白),合并下列一项：1有心脏缺血的症状2有心电图缺血的衍变3出现新的病理波4影象学室壁运动异常或心肌失活的证据急性心梗的诊断标准之二必须至少具备下列三条标准中的两条：1.缺血性胸痛的临床病史2.心电图的动态演变3.心肌酶的动态演变（CK、CK-MB、LDH、cTnT、cTnI)Myocardialinfarctionclassification心肌梗死分类（根据梗死进程）Evolving(6h)初始期Acute(6hAcute6h-7days)急性期Healing(7Healing7-28days)愈合期Healed(28days)恢复期诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室长大心功Ⅲ级2高血压病1级极高危组3糖尿病？患者诊断清楚后临床药师应该怎么做？对ST段抬高的AMI治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,实验表明,这一时间窗大约为6h。在起病6h内溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2h溶栓,则可降低病死率50%。针对ST段抬高的AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休息（2）监测（3）吸氧（4）护理（5）建立静脉通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌（1）PCI（2）溶栓疗法4消除心律失常5控制休克6治疗心力衰竭7其他药物治疗8并发症及恢复期的处理对ST段抬高的AMI处理措施院前胸痛评估和治疗Ⅰ类：１．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）对ST段抬高的AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）对ST段抬高的AMI处理措施对病人的最初评估Ⅰ类从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的迟延时间必须少于３０分钟。另外，如果选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）对ST段抬高的AMI处理措施实验室检查Ⅰ类实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（证据级别：Ｃ）对ST段抬高的AMI处理措施心肌损伤的生物学标志物Ⅰ类1．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）2.对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：Ｃ）临床药师参与该患者入院工作1协助医生确定患者是否及时溶栓及溶栓药物剂量2观察溶栓及抗凝药物使用后患者出血情况，及时做好处置准备3做好患者心梗初始期休息及用药教育….......................溶栓治疗适应症Ⅰ类１．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）２．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）溶栓治疗适应症Ⅱａ类１．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于１２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合正后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ｃ）２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗。（证据级别：Ａ）禁忌证和注意事项Ⅰ类１．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中（证据级别：Ａ）２．颅内出血危险很高的ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必须采用ＰＣＩ而不是纤溶治疗。（证据级别：Ａ）溶栓治疗药物选择链激酶、尿激酶、rt-PA常用尿激酶一般常用量为3万U/kg，30分钟内静滴完成。（该患者先嚼服300mg拜阿司匹林，继而使用150万U尿激酶，于5月20日22:29开始溶栓，半小时静滴完成）临床药师做好患者可能重度出血的处理溶栓是否有效判断指标1冠状动脉造影24个标准：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%;②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3h内基本消失;③输入溶栓剂后2～3h内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压;④血清CK2MB酶峰提前在发病14h以内或CK16h以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第②与第③项组合不能判定为再通。患者溶栓后情况5月21日1时30分患者胸痛逐渐缓解，抬高ST段略有下降，窦性心律，律不齐，P65bpm，BP112/70mmHg5月21日2时13分CK1483U/L，CK-MB203U/L,AST165U/L，LDH843U/L，TPI106ng/ml，MYO1000ng/ml，P70bpm,心律不齐，偶有早搏5月21日10时15分患者病情稳定，T37.8℃,BP120/70mmHg,V1-V4ST段抬高0.1-0.3mv，V3R-5RST段抬高约0.05mv，CK6489U/L，CK-MB584/L，AST688U/L，LDH2351U/L，TPI180ng/ml，MYO741ng/ml患者溶栓后情况5月21日18时5分AST636U/L，LDH2150U/L，CK4685U/L，CK-MB219U/L；V2-V4ST段抬高约0.2mv，V3R-5RST段基本回落到等电位线；T37℃,P72bpm，偶有早搏；双肺呼吸音清。5月21日其它检查血脂:TC4.15,TG0.91,LDL2.57；肾功正常；彩超示左室前壁、前间隔节段性运动异常，左室舒张功能降低；LA37、LV48、RA45*46、RV19、EF0.60、E/A0.45该患者溶栓治疗后对临床药师提出了以下问题：1根据检查结果判断溶栓治疗效果2协助医生对患者溶栓后药物治疗的选择临床药师方案：溶栓治疗后其它药物（5.21，7.6出院）单硝酸异山梨酯片(依姆多)20mgbid5.21—出院拜阿司匹林300mgst5.20100mgqd5.21-出院氯吡格雷（波立维）75mgqd5.21-出院曲美他嗪（万爽力）20mgtid5.21-出院阿托伐他汀钙（立普妥）20mgqn5.21-出院培哚普利（雅施达）4mgqd5.21-6.9美托洛尔（倍他乐克）12.5mgbid5.21-出院溶栓治疗后其它药物（5.21）硝酸异山梨酯（异舒吉）10mgtid静滴5.21-5.27丹红注射液20mlqd静滴5.21-6.3低分子肝素钙（速避凝）0.4mlq12h皮下注射5.21-5.27替卡西林钠克拉维酸钾3.2gbid静滴5.21-6.3治疗用药对临床药师提出了以下问题1抗凝、抗栓治疗药物哪些情况下需要联合使用？2患者血脂检查结果正常，需要使用降脂药？如果需要，以什么为标准，服用多长时间？3急性心梗经常伴随传导阻滞和心衰，用药应注意哪些？4抗感染药物使用是否恰当？心梗后部分用药循证医学证据β受体阻滞剂Ⅰ类对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：A）立即给予β受体阻滞剂治