(郭曲练)深麻醉的影响2014.9.21

“深”麻醉有危害吗？中南大学湘雅医院郭曲练原因：麻醉剂使用过量（overdose）患者对麻药的高敏感性“深”麻醉主要表现：深度镇静循环严重抑制麻醉深度监测处于低水平EEG出现爆发抑制EEG等电位低血压，或伴心率减慢麻醉深度麻醉深度监测:BIS，熵，Narcotrend指数，CSI（脑状态）指数等……,均源自脑EEG监测脑EEG活动与脑能量代谢紧密相连，麻醉药抑制脑EEG活动同时降低脑代谢绝大多数麻醉药物抑制CMR麻醉对于脑代谢的影响MillerRD.Miller‘sAnesthesia7Ed静脉麻醉药对脑血流脑代谢的影响麻醉对于脑代谢的影响一些麻醉药随血浆浓度增加，对于EEG和CMR的抑制增强，直至EEG等电位时，不再进一步抑制CMR，如：巴比妥类，异氟烷，七氟烷，地氟烷，丙泊酚，依托咪酯MillerRD.Miller‘sAnesthesia7Ed麻醉药物剂量增加脑电活动抑制爆发抑制等电位BIS1000CMR-60%爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高振幅慢波在低振幅慢波或零电位脑电波的背景上呈类周期的形式反复爆发它的定量描述参数为爆发抑制比（BSR)，其定义为出现脑电爆发抑制时抑制成分占总时程的比率，BSR=100%接近等电位脑电状态。当BSR大于40后，BIS值与BSR呈现较严格的直线关系,此时BIS值的计算主要通过BSR分析而来丙泊酚靶控输注时2个临床事件的效应室浓度EC50值及其95﹪可信区间（n=30.g/ml)患者出现爆发抑制现象时的脑电BIS值为24.75.6，最大值37，最小值17意识消失时出现爆发抑制时2.35（2.29，2.41）6.31（6.13，6.47）采用1g/ml靶浓度开始梯度递增的方法，意识消失的定义为M-OAA/S评分小于2，出现爆发抑制现象定义为BSR15%.爆发抑制是大脑皮层电活动严重受抑制的表现，此时，脑代谢处于一个较低水平1.MichenfelderJD.Anesthesiology,19742.NussmeierNA.Anesthesiology,19863.SanoT.AnesthAnalg,19934.DoylePW.BrJAnaesth,19965.NewmanMF.AnesthAnalg,1995如果降低脑代谢是有效地脑保护策略的话，那么麻醉剂诱发爆发抑制时对CMR的抑制对于患者是有利的。使用麻醉药物诱发爆发抑制可能为一种脑保护手段很早就发现巴比妥，丙泊酚等诱发爆发抑制时脑代谢显著降低,且不影响脑血流的自身调节及CO2反应性但是，迄今为止，该推论尚无有力临床证据支持相反：WatsonPL,ShintaniAK,etal.CritCareMed.36(12):3171-7，2008ICU患者镇静时出现爆发抑制与预后的事后分析入选病例共125例，49例出现爆发抑制，达39%两组患者人群特征及疾病危重程度接近一致出现爆发抑制患者ICU内死亡率、住院死亡率、6月死亡率均升高1.研究目的：I观察EEG抑制与90天死亡率的联系II分析出现EEG爆发抑制的风险因素2.研究源自B-Unaware和BAG-RECALLtrials3.最终入选病例2662例4.EEG抑制组患者脑电抑制时相5minWillinghamM,BenAbdallahA,etal.BrJAnaesth.2014May22.[Epubaheadofprint]研究结果：I不考虑其他临床变量影响时，出现EEG抑制的患者术后死亡率增加IIEEG抑制与术后死亡率的联系在参数匹配及多变量分析后被显著弱化III出现脑电爆发抑制的风险因素包括年龄、慢性阻塞性肺病等，药物、酗酒降低其产生EEG爆发抑制也可病理情况下出现，如颅脑外伤、昏迷、严重低温、低氧、低血糖、多种小儿脑病等在丙泊酚麻醉中EEG爆发抑制诱发的风险因素还包括患者年龄、性别及是否合并冠脉病变HayashidaM,etal.JCardiothoracVascAnesth,2007BrownEN,etal.NEnglJMed,2010SteckerMM.JClinNeurophysiol,2007BeschG,etal.BrJAnaesth,2011爆发抑制反映病情的危重程度？而将术后死亡率与“深”麻醉进行相关分析最早见于MonkTG等的研究除合并症为术后死亡的主要风险因素外，术后死亡率还与累计深麻醉时间、术中低血压时间相关提出“深”麻醉是术后死亡率的独立影响因素!MonkTG,SainiV,etal.Anestheticmanagementandone-yearmortalityafternoncardiacsurgery.AnesthAnalg.2005Jan;100(1):4-10.Thesub-studyofB-Awaretrial.Thesub-studiesofB-Unawaretrial深度镇静是否与术后死亡率相关？B-Awaretrial首个BIS预防术中知晓的随机、对照研究MylesPS,LeslieK，etal.Lancet.2004供2463例患者入选，BIS监测组1225例，常规监测组1238例BIS组2例术中知晓，常规监测组11例（P=0.022)BIS监测可以将术中知晓风险降低82%（95%CI,17-98%）Thesub-studyofB-AwaretrialTheeffectofbispectralindexmonitoringonlong-termsurvivalintheB-awaretrial平均随访时限4.1年(0-6.5年）术后死亡率为22.2%（548/2463)低BIS定义：BIS40for5min低BIS组相对no-低BIS组：HR(hazardratio)fordeath=1.41(95%CI:1.02–1.95;P=0.039)OR(oddsratio)forMI(myocardialinfarction)=1.94(95%CI:1.12–3.35;P=0.02)ORforstroke=3.23(95%CI:1.29-8.07;P=0.01)应用BIS监测并避免出现低BIS将降低死亡率及改善预后！LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg.2010B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2008研究目的：同B-Awaretrial研究设计：单中心、前瞻性研究2000例患者随机分组BIS-guidedprotocol/ETAG-guidedprotocol(ETAG:end-tidalanestheticgas),(targetETAGrange,0.7to1.3MAC).术后评估术中知晓B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2008B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2008知晓：ETAG组2例知晓：BIS组2例术中知晓与应用BIS监测无关BIS监测不能完全替代临床吸入麻醉气体监测在目标BIS及ETAG范围内仍可出现术中知晓ThefindingsdonotsupportroutineBISmonitoringaspartofstandardpractice！结论：1stsub-studyAssociationofperioperativeriskfactorsandcumulativedurationoflowbispectralindexwithintermediate-termmortalityaftercardiacsurgeryintheB-UnawareTrial.心脏手术患者3年死亡率为17.8%（82/460)持续低BIS患者术后死亡的HR=1.29(95%CI,1.12-1.49),累积BIS45时间每增加1h，死亡风险增加29%在麻醉维持阶段，呼吸末麻醉气体浓度与BIS无显著相关Thesub-studiesofB-UnawaretrialKertaiMD,etal.Anesthesiology.2010May;112(5):1116-272ndsub-studyBispectralindexmonitoring,durationofbispectralindexbelow45,patientriskfactors,andintermediate-termmortalityafternoncardiacsurgeryintheB-UnawareTrial在3.2±1.1yr随访期间,非心脏手术死亡率达24.3%（358/1473）是否采用BIS监测与死亡率无关.24.9%vs.23.7%BIS45累计时间及增加吸入麻醉药浓度与死亡率无关Thesub-studiesofB-UnawaretrialKertaiMD,etal.Anesthesiology.2011Mar;114(3):545-56未证实累积低BIS时间与增加吸入麻醉药浓度对病人有害；不支持采用限定麻醉深度和吸入麻醉剂浓度的方法降低术后死亡率！其他相关临床研究“三低”增加住院日与术后死亡率！Hospitalstayandmortalityareincreasedinpatientshavingatriplelowoflowbloodpressure,lowbispectralindex,andlowminimumalveolarconcentrationofvolatileanesthesia纳入24120例非心脏手术病例“三低”与住院时间延长有关(hazardratio1.5,95%CI1.3–1.7)，30天死亡率为0.8%，“双低”患者30天死亡率翻倍，“三低”患者30天死亡率提升4倍累积“三低”时间60min，30天死亡率为15min患者四倍SesslerDI，etal.Anesthesiology.2012Jun;116(6):1195-203.“三低”累计时间与术后死亡率无关！Cumulativedurationoftriplelowstateoflowbloodpressure,lowbispectralindex,andlowminimumalveolarconcentrationofvolatileanesthesiaisnotassociatedwithincreasedmortality纳入16263例非心脏手术患者30天死亡率为0.8%，与30天死亡率有关的因素包括年龄、ASA分级、是否急症手术、高CCRIs(ClevelandClinicRiskIndexscore)、手术年份。“三低”累计时间与30天死亡率无关（multivariableoddsratio,0.99;95%CI,0.92to1.07）“三低”累计时间与术后中期死亡率无关(multivariablehazardratio,0.98;95%CI,0.97to1.01)KertaiMD,etal.Anesthesiology.2014Jul;121(1):18-28其他相关临床研究均为单中心、回顾性临床分析ClevelandClinicMainCampusvs.DukeUniversityMedicalCenter24120例vs.16263例研究对象、试验设计、分析方法类似“三低”标准不同：该中心群体均值下降1SD为降低vs.临床阈值（MAP75、BIS45、MAC0.70）支持深麻醉有害的其他研究BIS45可增加术后1、2年死亡率，HR分别为1.13（1.01-1.27）and1.18（1.08-1.29），其效能大大弱于ASA=IV（19.3）、恶性肿瘤（9.30）、年龄80yr（2.93）年龄80yr腰麻换髋手术患者予以镇静，随机分成浅麻醉组：BIS80，n=45和深麻醉组：BIS50,n=39，两组1年死亡率无差异