起搏器植入技术

起搏器植入技术SJMinternaluseONLY起搏器植入技术－概述●植入医生:心内科医生/电生理医生/外科医生●植入场所:手术室/心导管室/EP实验室●设备●导线放置●阈值测量●囊袋缝合起搏器植入医生●外科医生●心内科医生●电生理医生SJMinternaluseONLY起搏器植入技术●1958年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术●今天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成●原因:植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大量改进SJMinternaluseONLY谁可以植入?必需条件●外科手术步骤的基本培训●熟练的血管内和心脏内导管技术●了解如何操作心房/心室导线至稳定部位●了解起搏导线的基本电学特性SJMinternaluseONLY警告●如遇以下情况，则需要更高级的外科技能:○复杂的围手术期或术后并发症，如感染和坏疽○年植入量25台的中心起搏器植入场所●手术室●心导管室●电生理实验室SJMinternaluseONLY起搏器植入技术●历史上，起搏器植入在手术室进行●现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行●植入手术在局麻下进行起搏器植入技术●设备SJMinternaluseONLY准备●设备○有PSA程控头的程控仪○如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)○PSA接线○起搏器○导线○附件－适配器、螺丝刀、钢丝●重要忠告:任何消毒物品都要有备份SJMinternaluseONLY所需设备•透视•心脏监测•PSAPhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY准备●人员○医生–心内科医生–电生理医生–外科医生○麻醉师/手术室护士(使患者镇静)○洗手护士/技术员○循环护士○厂家代表○操作X线进行透视的人员PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY准备1.输入患者信息（在中国建议术后操作）○输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告上显示○导线型号和序列号○患者相关信息SJMinternaluseONLY准备2.提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是…○应了解原起搏器型号和导线型号○通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极○如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极3.术前一周停止使用抗凝药4.术前建议对双侧前胸均进行消毒起搏器植入技术●导线放置SJMinternaluseONLY手术步骤●打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋●经静脉进入●导线放置●起搏器与导线连接●囊袋缝合SJMinternaluseONLY制作囊袋PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.SJMinternaluseONLY颈静脉(颈外、颈内)锁骨下静脉头静脉静脉入路SJMinternaluseONLY经静脉入路－可选择的静脉左颈内静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧头静脉SJMinternaluseONLY左侧经静脉入路右侧经右侧入路导线走向经左侧入路导线走向SJMinternaluseONLYSubclavianvein经静脉入路（患者静脉迂曲）SJMinternaluseONLY左侧右侧腹部脉冲发生器植入部位SJMinternaluseONLY1.三角肌胸大肌沟2.计划的手术切口3.锁骨下穿刺的最佳部位4.颈静脉分离切口Source:Markewitz,Hemmer,ManualofPacemakerTherapy外科－切口的选择消毒铺巾后的手术部位举例SJMinternaluseONLY在手术期间●可选择两种静脉准备方式•较大的中央静脉穿刺•较小的外周静脉分离、切开SJMinternaluseONLY锁骨下静脉穿刺技术●两种可能方法:在囊袋内穿刺直接穿刺●穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点●锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压SJMinternaluseONLY锁骨下静脉穿刺技术●通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：○气胸○血胸○皮下血肿○穿入或损伤动脉SJMinternaluseONLY穿刺技术●穿刺设备○穿刺针(小的内腔)○注射器○带软头的Seldinger导丝○扩张器○穿刺鞘SJMinternaluseONLY穿刺设备1)穿刺鞘2)扩张器3)注射器4)穿刺针5)导引导丝SJMinternaluseONLY1－穿刺，2－插入Seldinger导丝，3－伴扩张器的穿刺鞘，4－移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线一根导线插入的穿刺技术SJMinternaluseONLY5－插入导线6－移去穿刺鞘一根导线插入的穿刺技术SJMinternaluseONLY两根导线插入的穿刺技术●留置穿刺鞘●在第一根导线旁重新插入导引导丝●从血管内取出鞘，并撕开●沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管●移去导引导丝和扩张器●插入第二根导线SJMinternaluseONLY7－插入第二根Seldinger导丝8－移去第一个穿刺鞘9－插入带扩张器的第二个穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术SJMinternaluseONLY10－插入第二根导线11－移去穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术SJMinternaluseONLY头静脉的准备插入导线提拉静脉静脉拉钩切开SJMinternaluseONLY穿刺SJMinternaluseONLY注意事项●导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）○怎么区分静脉和动脉？•穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）•导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中●选择合适大小的穿刺鞘○要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘SJMinternaluseONLY穿刺–送入导引钢丝（一）SJMinternaluseONLY穿刺–送入导引钢丝（二）SJMinternaluseONLY穿刺–送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉SJMinternaluseONLY导线放置●右室导线○右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)-心室心动过缓起搏-感知自身节律●心房导线○右心耳或房间隔-心房起搏-心房感知SJMinternaluseONLY心室导线放置SJMinternaluseONLY心室导线放置–右室心尖部SJMinternaluseONLY心室导线放置–右室心尖部心室导线–右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）SJMinternaluseONLY心室导线放置–RVOT右室流出道LAOPARAOSJMinternaluseONLY心房导线的放置●心房导线应该被放置于心耳的侧壁●一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动”的现象SJMinternaluseONLY心房心内膜导线的放置SJMinternaluseONLY心房心内膜导线的放置SJMinternaluseONLY心房心内膜导线的放置不正确的心房导线放置SJMinternaluseONLY心房心内膜导线的放置心室心房SJMinternaluseONLY心房心内膜导线的放置心房导线－心耳（后前位和侧位胸部X线）SJMinternaluseONLY被动导线固定●一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住肌小梁SJMinternaluseONLY主动导线固定●主动导线使用注意事项：○植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导线性能○导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值○固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出SJMinternaluseONLY主动导线固定旋出时缩回时SJMinternaluseONLY主动导线固定起搏器植入技术●阈值测量SJMinternaluseONLY阈值测量●将导线连接至起搏系统分析仪(PSA)●注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）●连接：○黑色：阴极○红色：阳极如果是单极电极，红色夹子夹在皮肤上SJMinternaluseONLY起搏阈值●建议的术中测量值○心房-小于1.5V○心室-小于1.0V○起搏阻抗-基于导线类型，300-1500ΩSJMinternaluseONLY感知阈值●建议的术中测量值○心房-大于2.0mV○心室-大于5.0mVSJMinternaluseONLY建议的慢性起搏阈值●心房○小于2.5V●心室○小于2.5VSJMinternaluseONLY建议的慢性感知阈值●心房○大于2.0mV●心室○大于5.0mV起搏器植入医生●囊袋缝合SJMinternaluseONLY缝合固定导线的注意事项1.不能去除缝合套管2.尽量多缝合套管上的凹痕3.要采取双重固定（先固定套管和导线，再固定套管和组织）4.如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开SJMinternaluseONLY缝合固定导线错误的导线固定方法SJMinternaluseONLY●何时缝合?如何缝合?如果...○…所有导线被安全固定，和○…电学测量良好，和○…患者已从局麻中恢复，和○…已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和○…囊袋已被检查没有残余渗血然后可以缝合脉冲发生器囊袋起搏器囊袋缝合SJMinternaluseONLY起搏器囊袋起搏器皮肤皮下组织筋膜胸大肌SJMinternaluseONLY术后并发症●血肿/血清肿●感染●坏疽/穿孔●导线脱位●导线断裂SJMinternaluseONLY连接至起搏器SJMinternaluseONLY连接至起搏器SJMinternaluseONLY导线连接至起搏器注意事项1.螺丝刀使用方法要正确○固定螺丝时，应斜向45°挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作SJMinternaluseONLY螺丝刀的正确使用方法SJMinternaluseONLY导线连接至起搏器的注意事项1.听到“咔咔”声就可以停止2.最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出导线尾端已伸出，正确导线尾端未伸出，错误SJMinternaluseONLY将起搏器放入囊袋●将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内○确保过长的导线放置于起搏器背后●尽量使脉冲发生器正面向上SJMinternaluseONLY缝合切口SJMinternaluseONLY最后ECG分析●确认起搏器功能是否正确SJMinternaluseONLY潜在的围手术期并发症●出血●气胸●解剖困难●导线放置困难●心律失常SJMinternaluseONLY最后植入步骤●最后ECG分析，确认起搏器功能●术后第一天做胸部X线检查，以确认导线位置●出院前起搏器随访●术后6周至12个月，安排常规随访SJMinternaluseONLY小结●外科医生/心脏科医生/电生理医生●手术室/心导管室/电生理实验室●设备●导线放置●阈值测量●囊袋缝合●最后步骤