患者自费项目知情同意书

滨州市沾化区人民医院使用自费药品/材料/诊疗项目知情同意书姓名：住院号：床号：科室：第1页尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。签署时间项目名称（包括包房间费）患者意见（填写同意或不同意）患者或授权委托人或法定监护人签名护士签名