踝部常见损伤影像诊断

踝部常见损伤影像诊断浅谈JXY2015压力进步感谢非外科医生，知识不全面非讲师，不会讲、不会课件同仁交流，易发现错误提醒时间提纲一、应用解剖二、损伤分型三、影像比较面临的问题有没有骨折（MR韧带断裂）？（隐性骨折）是不是骨折？（解剖变异）（腓下骨、胫下骨、三角骨、距骨嘴、距上骨）是不是新鲜骨折？（医疗纠纷：三件；交通事故）（官司、压缩骨折，法律，专业医闹，专业碰瓷）自我保护，服务态度，提高技术，应用技巧。放射科报告，赞！胫下骨位置（特殊）形状（圆、粒）骨皮质（全）主骨缺损双侧MRI（）腓下骨距上骨三角骨常见骨折线直接暴力：粉碎骨折撕脱暴力：横行骨折挤压暴力：斜行骨折旋转暴力：螺旋骨折（踝部外伤间接暴力多见）木棒{锤、拉、压(支点)、拧}牵拉（横行）、挤压（斜行）拧（旋）：螺旋型骨折线胫骨结节撕脱（下胫腓联合一部分）后（后踝一部分）多见前少见（易漏）特点行走1-2倍跑跳可达4倍青壮多老人少易创伤性关节炎、骨性关节炎踝部稳定性（主要部分维持）内侧结构：（内踝、距骨内侧面、三角韧带）外侧结构：（外踝、距骨外侧关节面、外侧副韧带）下胫腓联合：（下胫腓联合韧带、骨间膜）踝部骨性部分比照自己下胫腓关节（韧带关节动度小）踝关节：（易跖“蹠”屈、内翻、外旋）踝关节：滑车关节，腓骨下端、距骨滑车，外踝低（2？）后1cm，踝穴距骨前宽大后窄小跟骨踝部韧带部分韧带结构：下胫腓关节韧带：前（薄）后（中）骨间横（强），前撕裂后撕脱。踝关节：外侧：距腓前（薄）后，跟腓。内侧：三角（胫舟、跟、距），最强。踝关节易损位内翻大于外翻，内翻位损伤多见。内收大于外展，内收位损伤多见。跖屈大于背伸，跖屈位损伤多见。据受伤姿势，内翻、外翻、外旋、跖屈、背伸、垂直压缩、侧方挤压等多种暴力，内翻暴力多见，外翻暴力次之。踝关节运动联合运动实现：下胫腓关节、踝关节、距下关节、跗骨跖骨趾骨关节。背伸（屈）、跖屈，内翻、外翻，内旋、外旋跟骨滑车：前宽大、后窄小，踝穴；（背屈稳定，跖屈不稳固），易损（篮球、芭蕾、高跟，下山、下楼梯）姚明踝伤芭蕾舞：跖屈重点看脚高跟鞋一直在跳芭蕾舞崴脚，小坑踝部韧带外侧观距腓前韧带（薄）跟腓韧带（中）距腓后韧带（强）下胫腓前韧带（薄）下胫腓后韧带（强）下胫腓横韧带（强）骨间韧带（强）踝部韧带内侧观胫舟韧带胫跟韧带胫距前韧带（强）胫距后韧带（强）舟骨粗隆、载距突踝部韧带后面观下胫腓后胫骨后结节MRI显示韧带距腓后韧带下胫腓联合：前后骨间前后结节下胫腓韧带下胫腓前薄（韧带撕裂）下胫腓后强（骨撕脱）外侧副韧带内侧三角韧带解剖学损伤分类一、韧带损伤（肿胀、部分撕裂、全撕裂）二、骨质损伤（单踝、双踝、三踝）三、软骨损伤四、肌腱损伤五、血管、神经损伤等踝部外伤踝关节损伤：（韧带、三踝）下胫腓关节：（联合）损伤（韧带、胫骨前后结节，腓骨）（两部分同时受伤很常见）韧带断裂or骨附着点撕脱常用分型（借鉴临床分型对影像报告指导少漏诊）根据损伤机制（踝足位置、距骨运动方向）三大类五小类一、内翻型：内翻-内收型；内翻-外旋型二、外翻型：外翻-外展型；外翻-外旋型三、垂直压缩型内翻内收最多见，踝部解剖特点决定踝足位置分型（跖面）内翻－外翻受伤时踝足的位置A内翻位外侧结构紧张、内侧松弛B外翻位内侧结构紧张、外侧松弛内外翻内翻距骨运动趋势分型内收、外展、外旋指暴力的方向，距骨在踝穴内的运动趋势（距骨内收、外旋多见，解剖特点决定）内翻内收内翻外旋外翻外展外翻外旋内翻－内收型I度I度：距腓韧带的撕裂或垂直于暴力的外踝横行骨折II度：内踝的斜行骨折，胫距关节面顶部压缩内翻-内收，内翻暴力足踝强力内翻，距骨内收挤压内踝斜形骨折；外踝受牵拉，撕脱横行骨折。内翻-内收：例1外紧张（跟腓）-外踝横-挤压内踝斜12内翻-内收：例2：伴后踝骨折（三踝骨折）（距骨将后踝顶起非撕脱）外紧张-挤压内踝-顶起后踝内翻内收：例3胫骨内侧关节面凹陷外翻－外展型I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓联合韧带损伤或撕脱骨折，胫骨前后结节III度：下胫腓联合处或以上的腓骨骨折，胫距关节顶部前外侧压缩外翻-外展型：外翻暴力足踝强力外翻，外踝受到挤压，斜行骨折；内踝受到牵拉，撕脱横断骨折。外翻外展：示意外翻-外展：三踝骨折。内紧张-拉内踝-挤外踝-后结节撕脱132内翻－外旋型：外紧张拧旋I度：下胫腓前联合损伤II度：腓骨螺旋骨折（骨折线方向往往从前内下到后外上）III度：下胫腓后联合损伤或后踝撕脱骨折IV度：挤内踝骨折或三角韧带损伤内翻-外旋型：内踝撕脱骨折。（横、螺旋）外紧张-胫腓前韧带-旋外踝-顶后踝-拉内踝3124外翻－外旋型：内紧张I度：单纯内踝骨折或三角韧带撕脱II度：下胫腓前韧带损伤或撕脱骨折III度：力量上传导，高位腓骨骨折，甚至腓骨颈部（膝部）漏IV度：下胫腓后联合损伤或后踝骨折外翻-外旋型：胫骨前结节撕脱。内紧张-牵内踝-张胫腓前-拉前结节-旋外踝44312胫骨前结节撕脱垂直压缩型单纯压缩（垂直力）复合压缩（垂直力+旋转力）单纯压缩：垂直力。（胫骨关节面、胫骨下端纵行骨折线）顶内踝复合压缩：垂直力+旋转力（内旋）下胫腓联合损伤下胫腓联合分离胫腓间隙大于5mm影像检查比较普通X线：方便快捷，整体观好；重叠相；（隐性骨折）螺旋CT：三维重建，显示复杂骨折，显示复杂部位骨折，显示小骨折片；辐射大磁共振MRI：多方位多角度，软组织分辨好（韧带、肌腱、血管…），敏感性高（新旧骨折）；时间长（20min）各有优缺点：综合应用跟骨压缩骨折2T1WISEsagT1WISEtra跟骨压缩骨折3PDWITSEtirmcorPDWITSEfstra距腓前韧带断裂正常断裂跟腱断裂正常断裂