小儿结核病第7版

1病例演示患儿，男，1岁5个月。因“发热20余天”就诊。20余天前无明显诱因下低热，纳差，活动少，盗汗明显。近2天轻咳，在当地给抗生素治疗无明显效果。两便基本正常。体检：T37.7℃，P105/分，R36/分，G7.5kg神清，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，营养欠佳，贫血貌，双肺呼吸音清，HR112次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，克布氏征（－）。辅检：肝肾功能正常。血常规：WBC9.5×109/L，RBC2.7×1012/L，HB80g/L，PLT255×109/L。二便常规正常。全胸片：双肺门影增浓。PPD试验。2病例演示3天后，PPD（+）0.8×0.8cm。诊断：肺门淋巴3小儿结核病TuberculosisinChildren安徽省立医院儿科潘家华4历史•尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题；•在发展中国家结核病仍在蔓延：---贫困，---快速的城市化进程，---人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下，---新的药物耐药。（公元前460-377年---希波克拉底）5历史---三个发现60年???药物卡介苗结核菌RobertKoch，1882---公元700年BCG研制成功，1908，ColmtteGuerinSM的发现-1944，1950年-PSA、INH、RFP相继问世可喜三个里程碑已是已是比较遥远的历史6糟糕的全球现状---WHO估计•每年有120万的儿童患结核；•每年45万的儿童死于结核；•在一些发展中国家：---约40%的结核存在于儿童中，---住院儿童10%是结核，---在高流行地区10%的儿童死于结核。多数专家认为上述估计是保守的7儿童结核诊断难•病原学：患有肺结核儿童仅有5%~10%在胃液或痰涂片找抗酸杆菌；•新技术（如PCR）不能提高诊断儿童结核的能力；•大多数国家（包括发达国家）诊断儿童结核：结核接触史、PPD阳性、X线异常。8结核感染后发展趋势95%5%~10%隐性感染不治疗空洞型肺结核或肺外结核12M年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病9病因与发病机制（发病的三个环节）10传播源---病原体（人型、牛型对人致病）•类脂质（磷脂、脂肪酸、腊脂-与抗酸染色有关）：与上皮样细胞和结核结节有关；•蛋白质：与致敏、结素反应有关；•多糖体：脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测。11传染途径：•呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）；•消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃；•皮肤、胎盘：少见。12anopenactiveTBpatientTransmission13机体的反应性是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素•变态反应；•细胞免疫；•变态反应与细胞免疫关系。14迟发型变态反应TBB初次感染机体4~8W后机体对TBB及其代谢产物（PPD）产生迟发性变态反应肺原发性病灶周围大片炎疱症性结膜炎、病灶渗出反应、干酪坏结节性红斑、性炎症，症死、全身一过性多发性可局限症状关节炎BCG干预危险阶段---严重的结核病1516机体免疫反应TBB使TLC（CD4）致敏表面抗体样受体接触TBB/PPD多种淋巴因子（巨噬细胞趋化、移动抑制、活化因子—IFN-γ--CTL、CD8、NK）巨噬细胞聚集、活化、吞噬、杀灭结核菌上皮样细胞、结核结节、病变局限17变态反应与免疫关系•初次感染4—8W可产生变态反应，同时获得免疫；•菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫；•菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散；•菌中等：病变局限；•免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）18IL-12CD4IFN-γNK、CTL、CD819二、分类（原发和继发）原发继发年龄小儿、青少年、成人青少年、成人感染源外源性（初次）：原发综合征/PLNTB、致敏前血症（血行播散、无明现组织反应及临床症状）内源性：潜伏的转移灶、潜伏/部分愈合的原发灶；外源性：与开放性PTB接触后再感染部位肺、肠、咽、脑肺尖/锁骨下区转归吸收好转（吸收、钙化、硬化）；进展（空洞、气管内膜、干酪性肺炎、PLNTB、胸膜）；恶化（肺内、全身播散）；潜伏：肺尖、PLN、肾、骨骺、脑。吸收、纤维化、钙化；干酪坏死、液化、空洞、支播。20三、诊断•早期发现病灶；•判断活动性。21病史•结核中毒症，可高热1~2周后转为低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；•结核接触史：活动性开放性肺结核病人的密切接触；•卡介苗接种史；•反复呼吸道感染史；•哮喘史；•类百日咳症状；•传染病史：麻疹、百日咳。22体检体征少•苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；•结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。23结核菌素试验•试剂：oldtuberculin,OT,0.1ml--1:2000,0.05mg,5u；proteinpurifiedderivative,PPD,0.1ml,5u。•方法：部位：前臂掌侧中下1/3交界处；深度：皮内；直径：6~10mm,6mm另侧重做；浓度：0.1ml--1:2000,5u；营养不良--1:100；结节性红斑、疱疹性结膜炎；多发性关节炎、疑活动性结核--1:10000。24观察结果：48~72小时局部硬结直径•(--)-------5mm；•(+)-------5~9mm；•(++)--------10~19mm；•(+++)---------=/20mm；•(++++)----------水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；•（+++）/（++++）为强阳性。2526临床意义27阳性反应（未做过卡介苗）•（+~++）---3岁者：新近感染，愈小愈活动；儿童：感染过，不一定活动；•（+++~++++）---活动性结核；•由阴转阳或10mm转10mm，且增加6mm以上示新感染或活动性结核。2829自然感染与卡介苗的区别自然感染卡介苗感染硬结大小10～5mm5～8mm持续时间7天、色素、脱皮2～3天无痕迹硬结特点硬、深红、边界清软、浅红、边不清免疫时间10～20年3～5年减弱、消失30阴性反应：•未感染/感染但生物学痊愈；•感染后时间未到；•试剂失效及技术误差（空针20分—丢失25%、0.1ml、注入皮下、稀释时间长）；•假阴性麻疹、麻疹疫苗、风疹感染3周内；重症结核：粟粒性结核、结脑、干酪性肺炎；免疫抑制剂4~6周后；重度营养不良；先天性免疫功能缺陷：胸腺发育不全、严重联合免疫缺陷、共济失调毛细血管扩张症。31实验室检查--1•病原学：厚涂片抗酸染色加改良抗酸染色（痰、胃液、脑脊液等）；培养+L-型培养，BACTEC系统；DNA探针；聚核酶链反应（PCR）；动物接种；免疫学（测Ag、Ab—IgG、IgM）；32实验室检查--2•病理：淋巴结穿刺/活检—朗罕细胞、结核结节、干酪坏死；•外周血：贫血、白血病高（重）、N↑--活动；ESR↑/CRP(+)---活动；33实验室检查--3•纤支镜（内膜结核、肺门淋巴结结核）：淋巴结肿大压迫致气管狭窄、与支气管壁粘连、固定、活动受限、黏膜充血、水肿、炎症浸润、溃疡、肉芽、管腔肿块（穿孔前）、淋巴支气管漏（穿孔后）---火山样、红、干酪坏死；•X—线（CT优于胸片）：病变范围及性质（不典型--小圆形、小片状影、叶段炎症，肺门淋巴结大—结节型、炎症型、微小型（纹乱、肺们形态异常、变宽、小结节、小点状）。343536373839404142判断活动•TB中毒症状/结节性红斑或疱疹性结膜炎；•OT20mm/1岁阳性未做卡介苗；•ESR升高无其它原因/CRP(+);•痰、胃液、体腔液找到TB菌；•病灶周围浸润、空洞或血型波散；•纤支镜有明显的TB灶。43四、预防•控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）成人，牛奶管理消毒；•增强易感者免疫力：营养、卫生、防麻疹、百日咳；接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB肺外原发感染机体对结核菌产生免疫力；•预防性服药：INH10mg/kg•d×6---12M.44接种卡介苗•对象：新生儿、OT(--)的小儿和青少年；•方法：皮内；•复种时间：3岁、7岁、12岁；•禁种：OT阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病。45预防性服药指征---预防活动性、肺外、青春期TB•3岁自然感染；•OT阳性伴TB中毒症；•OT阳性，麻疹、百日咳、HIV、AICS小儿；•与开放性结核密切接触者；•OT(--)(+),未做卡介苗或OT强阳性；•OT（+）需长时间用激素或免疫抑制剂。46预防性服药方法•INH每日l0mg／kg，疗程6—9个月；•3HR。47五、治疗•一般治疗；•抗痨治疗？；•激素治疗（严重者）。48抗痨药物使用原则•早期：早发现、早诊断、早治疗；•规则：每天早晨空腹一次用药，不随意停药或换方案；•全程：短程6~9月，长程（标准）1~1.5年；•联合：细菌代谢状况、细胞内外—协同、副少、减低耐药；•适量：减少副作用---足量难坚持，量低无效；•分段：3~4种药强化2~4月，2种药巩固6~12月。49药物药物剂量（mg/kg•d）机制副作用INH10~15抑制DNA精神兴奋、周围N炎RFP10~15抑制RNA肝损PZA20~30抑制摄氧、干扰代谢肝损SM20~30抑制细菌蛋白合成第８对颅N损害EMB15~25与镁离子螯合，干扰RNA合成球后视N炎50短程化疗方案•2SHRZ/4HR；•２HRZ/4HR；•2EHRZ/4HR；•2HRZ/4H3R3。51•HRZ(卫肺特)•HRE(卫肺宁)56结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)57一、概述•严重结核病之一；•原发感染6月至1年内发生；•病死率100%下降，但诊断不及时、治疗不合理，病死率和后遗症仍高。58颅内已形成的结核灶破溃入蛛网膜下腔自行扩散经脑动脉菌血症经脉络膜直接蔓延中耳乳突脊柱结核炎症渗出、压迫颅部神经颅神经瘫炎症渗出、粘连阻塞脑脊液脑积水血管炎症，脑软化肢体瘫炎症充血水肿颅内压增高脑膜及脑实质粟粒型结核原发结核（活动）二、发病机制59三、病理•脑膜：软脑膜、蛛网膜充血水肿、渗出、结核结节，脑底部明显；•颅神经：浆液纤维蛋白渗出物多聚集在脑底部及神经鞘包围颅神经---面、舌下、动眼、外展；•急性动脉炎（早）、栓塞性动脉炎（晚）软化灶（瘫）、出血；•脑室管膜炎、脑积水：脉络丛渗出、脑室管膜炎、脑室扩张、脑萎缩；•脑实质：结核瘤、干酪坏死；•脊髓病变：有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根。60四、临床表现-1•早期（1~2周）：起病缓、性格改变，也可急性起病，婴儿以高热、惊厥为首发症状，也有以瘫痪为首发表现，也可很长达5个月；•中期（脑膜刺激期---1~2周）：中枢神经功能紊乱----感觉过敏、意识模糊、昏睡、惊厥；脑膜刺激征----1岁不典型；61四、临床表现-2颅内高压-----头痛、呕吐、视乳头水肿、视乳头结核结节、前囟隆起；颅神经损害----面神经、动眼神经、外展神经；血管舒缩失调----面色易变、皮肤划纹征。•晚期（昏迷期--1~3周）：半昏迷、昏迷、频繁抽搐、角弓反张、去大脑强直。62四、临床表现-3---不典型表现•婴儿以高热、惊厥为首发症状；•早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；•早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；•合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；•当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；•在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。63五、实验室检查•脑脊液常规、生化、病原学、特异检查，不典型者动态观察；•PPD---阳性率低，故阴性不能排除；•胸片：原发综合征、支气管淋巴结结核、粟粒性肺结核，阴性不能排除；•头颅CTorMRI：水肿、梗塞、萎缩、结核瘤、钙化灶、脑室扩大脑积水、基底池阴影增强。646566脑脊液常规、生化、病原学不典型者动态观察压力WBC×106/L分类外观蛋白(g/L)0.5~2糖氯结核菌增高50~500L高，N高（早或瘤破溃）清或毛玻璃状，混，黄（阻塞），薄膜降低正常