对加强与改进村卫生站建设与发展的思考

对加强与改进村卫生站建设与发展的思考村卫生站是农村三级卫生网络网底，是距离农村人口最近的非营利性基层公共卫生机构，承担了农村基本医疗与公共卫生的大部分工作。通江县现有村卫生站524个（其中达标卫生站190个），其服务对象覆盖了全县农村人口。笔者立足通江县农村卫生实际，通过深入调研，针对目前全县村卫生站建设与发展所面临的各种困难及存在的问题进行剖析，并就如何才能建设与发展好村卫生站提出一些对策建议。一、通江县村卫生站建设与发展的现状从通江县农村卫生实际来看，目前村卫生站的主要医疗卫生职责为：一是从事农村人口常见病与多发病诊治服务；二是从事农村人口防疫与妇幼保健、健康档案建立、参与处置公共卫生突发事件等公共卫生服务；三是从事农村爱国卫生运动、参加新型农村合作医疗保险的农民收费与门诊报费等其它卫生工作。尽管村卫生站在农村医疗卫生事业中所发挥的作用毋容置疑，所处的地位不容低估。但由于种种原因，导致目前全县村卫生站建设与发展还面临许多制约因素和问题，主要表现在以下五个方面：（一）医疗服务职能单一，不适应农村人口日益增长的健康需求。目前通江全县村卫生站所有制形式均为私有制，其公共属性和财政扶持均没有的情况下，几乎所有的村卫生站都将治病、卖药、赚钱作为生存之道。这种单一的医疗服务职能设置，既无法体现农村医疗服务的社会公益性，又无法真正满足农村人口“身体健康状况有地方查、传染病有地方防、患了病有地方治、就疾病与保健方面有了疑惑有地方问”这样一个最起码的健康需求。与此同时，目前我县乡村医生的劳资不是来自农村公共卫生工作，而是来自诊病卖药。为此，农村公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，乡村医生的医疗收入就会越低。只要这种体制矛盾不解决，就不能从根本上在我县农村将“预防为主，防治结合”的卫生方针落到实处。（二）普遍面临生存危机，不适应服务体系建设的要求。目前全县村卫生站经历了两次政策性的调整与淡化。第一次是十一届三中全会之后，随着我国一系列改革政策在农村实施，农村集体经济逐渐萎缩，使村级卫生机构因失去集体经济的支撑而纷纷倒闭。第二次是新型农村合作医疗制度在我国农村全面实施，由于该制度未能将村级卫生机构纳入制度实施主体，使与各级医疗机构相比本来就没有竞争优势的村级卫生机构的生存更加困难。实施“新农合”后，在农村医疗总需求量没有多大变化的情况下，乡（镇）卫生院业务量的快速增长实质上是建立在村卫生站业务量普遍锐减的基础之上的。即将经历的第三次政策性调整，可能会来源于这次基本药物制度的实施。其原因在于，“新医改方案”出台以前，国家一直未能对村卫生站和乡村医生的社会属性给予明确，各级财政对村卫生站长期投入不足，再加之城乡医生待遇差距长期存在，乡村医生一直没有财政工资，且近年来国家发改委为了缓解看病贵，将药品价格一降再降，使村卫生站目前仅凭医疗收入很难维持正常运转。而且，通江县农村三级公共卫生网的竞争态势是县级医疗机构最强，乡（镇）医疗机构次之，村级医疗机构最弱，如果不将竞争力最弱的村级医疗机构纳入基本药物制度实施范围，并给予合理的政策性补偿，村卫生站的生存就将更加困难。（三）举办模式不统一，服务能力不平衡，不利于实现规范化管理。从举办形式来看，目前，通江县的村卫生站主要有村集体办的、有几个乡村医生入股办的、有乡村医生个人办的，举办形式多样。从阵地建设来看，村卫生站业务用房有村集体免费提供的、有租借村两委的、有租用村民家的、有村民集资建的、有乡村医生自家建的、有中国红十字基金会等慈善机构援建的、有利用项目资金将村卫生站与村医住房联建的（站户结合），阵地建设五花八门。从分布情况来看，全县村卫生站主要分布在交通便利的公路沿线和乡（镇）街道，而有些交通欠发达的边远山区村就没有村卫生站，这种疏密不均的分布不符合全县农村人口的实际医药卫生需求。从服务水平来看，目前在我县村卫生站执业的医务人员有执业医师、执业助理医师、乡村医生、还没有取得执业资质的医学中专生，医疗服务水平参差不齐。由于目前村卫生站的所有制性质未理顺，举办形式不统一，阵地建设不规范，分布地域不合理，医生人数不固定，执业能力不平衡，给村卫生站建设的模式统一和规范化管理增加了技术难度。尤其值得注意的是，以“站户结合”的形式给予一些村卫生站项目经费，默许村卫生站与村医住房联建，这种建设模式，不但会造成国有资产流失，而且还有可能因村医更换而引发产权纠纷，导致政府出了钱，却不能建好一个产权明晰的村卫生站。（四）社会属性界定不清楚，隶属关系不明确，不利于村卫生站的可持续健康发展。虽然，村卫生站一直在农村医疗卫生工作中发挥着极其重要的作用，但在“新医改方案”出台以前，国家既没有明确村卫生站的社会属性，又没有明确村卫生站的隶属关系，也没有出台规范的管理制度，从而使政府对村卫生站进行建设投入以及卫生行政部门对村卫生站进行规范化管理均缺乏必要的政策依据，不利于村卫生站的可持续健康发展。从而影响全县农村卫生事业的加快发展。（五）医务人员工作职能没有法律定位，不能稳定村卫生站卫生人才队伍。虽然《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》既明晰了村卫生站的定位（农村三级公共卫生网网底），又明晰了村卫生站的医疗卫生职责（承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作），但对村卫生站医务人员的工作职能却未能给予应有的法律定位。目前，由于乡村医生的隶属关系不明确，在使用上，与政府、卫生行政主管部门、医疗机构等独立法人单位均不存在劳动合同关系，使乡村医生所从事的医疗卫生职能一直不受《劳动法》保护。比如具有合法资质的乡村医生，如果调动工作，在村卫生站工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外不算工伤等，让目前村卫生站从业医生缺乏应有的工作热情和职业归属感，导致村卫生站卫生人才队伍不稳定。二、加强与改进村卫生站建设与发展的对策建议为进一步使通江全县农村人口人人享有基本医疗服务与公共卫生服务，必须通过一系列医药卫生体制改革，让老百姓能就近“有地方看病、有医生看病，有地方防病、有医生防病，看得好病、看得起病”。为了实现“小病轻病不出村、常见病多发病不出乡、疑难大病不出县”的办医格局，近年来，通江县采取多种形式来强化农村卫生服务体系建设。仅2009年，就完成了40个达标村卫生站建设，使全县达标村卫生站总数达到了190个，今年又确立了在全县建设32个达标卫生站的目标，通过这些努力，极大地改善了全县村级卫生机构服务阵地，在一定程度上缓解了我县广大农村人口的看病难问题。但由于我县农村卫生事业的历史欠账太大，且目前全县三级公共卫生网客观存在的体制、机制矛盾尚未完全理顺，从而使全县农村卫生改革发展所面临的形势依然严峻。为此，需着力加快研究解决，切实解决好老百姓的看病难、看病贵问题。（一）破解医疗体制、机制矛盾，科学设计构建新的农村医疗卫生体制过去，我们一方面要求把村卫生站建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，另一方面却不给村卫生站提供相应的财政扶持，这样就导致村卫生站的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作，而是来自于诊病卖药。也就不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。因此，要使全县农村卫生工作走出困境，就必须科学设计新的医疗卫生体制，政府应当承担起农村基本医疗与公共卫生投入职责，在举办农村基层公共卫生机构时，应当秉持农村卫生事业的公益性原则，具体为：政府加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。（二）将村卫生站建设纳入政府刚性职责政府在已明确乡（镇）卫生院为全民事业单位的基础上，应当进一步明确村卫生站的公共属性，将切实抓好村卫生站建设纳入农村卫生改革规划，通过逐年建设，确保每个行政村都有一所达标卫生室。这样，既切实解决了农村人口的医疗卫生问题，又优化了广大乡村医生的工作环境。反之，如果继续过度依赖市场化手段,医疗资源重心不能有效下移,其社会资本因趋利性不愿进入农村医疗市场，必然导致强者愈强,优质医疗资源配置不断向城镇医疗机构集中，医疗服务的城乡差距将进一步拉大，可及性与公平性将进一步下降，基层预防保健能力将不断削弱，农村人口看病难的问题将更加突出，因医疗而产生的其他社会成本将大幅增加。为提升农村卫生资源的利用率，政府在村卫生站服务阵地建设上应当着力解决好以下三个问题：一是建设过程中，应着眼于农村基本医疗服务与公共卫生服务的实际需要，在利用好现有卫生资源的基础上，本着服务场地建设的人性化、功能性与实用性，适度控制村卫生站的建设规模。二是为了处理好服务阵地建设与医疗设备和人才配置必然存在的时间差，应坚持先交通闭塞的边远贫困村后公路沿线村的建设原则，避免出现路边工程、政绩工程、形象工程，这样更加符合我县农村人口分布特点与医疗卫生实际需求。三是跳出农村卫生来发展农村卫生，充分盘活农村公共资源，将村卫生站与新农村建设规划有机地结合起来，统筹安排利用十分紧缺的村级公共资源（如对充分整合各村小学闲置教学资源与村两委办公阵地资源、充分整合乡镇计生服务站与乡镇卫生院资源进行资源整合、资源共建共享）。通过实地调研测算出投资10万元左右便可建成一所达标卫生站。因此，在村卫生站建设上，政府应当坚持村卫生站产权公有制与阵地固定性，量力而行，尽力而为。从而确保国有资产不流失，为乡村卫生一体化管理创造更有利条件。（三）明确村卫生站功能定位及从业医生工作的法律地位“新医改方案”对村卫生站的功能已经给予了明确定位。我县要结合通江实际对相关政策进一步细化明确。如村卫生站的设置原则、建设标准、职能和任务、业务收入、乡村医生的培训和考核等，都要逐一细化。村卫生站较乡镇卫生院相对弱势，我县的管理方案尤其要明确乡（镇）卫生院与村卫生站的职责分工及国家人均公共卫生经费投入的划分办法，尽可能确保村卫生站的正常运转。针对村卫生站医务人员的工作职能一直无法律定位的问题，政府及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，明晰村卫生站医生卫生职能的法律地位，让村卫生站医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务受到《劳动法》保护。这是一个涉及全县乡村医生履行医疗卫生职责与获取劳资报酬是否具有合法性的核心权益问题。只有妥善处理好这一核心权益问题，才能提升广大乡村医生的工作热情，才能增强广大乡村医生对农村卫生事业的职业归属感和荣誉感。通过靠感情留人、靠事业留人、靠待遇留人等有效途径，确保全县乡村医生队伍的稳定与发展。（四）明确村卫生站所有权性质及其隶属关系，推进乡村卫生一体化管理目前，通江县农村公共卫生网的所有权性质是：县直医疗机构和（乡）镇卫生院属全民事业单位性质，村卫生站则是以私人所有为主。目前农村三级公共卫生网的所有制关系，至少存在三个问题：一是如果村卫生站的所有权归属为私有制，就会使农村卫生改革出现“若不进行建设投入，将无法有效解决农村人口的医疗问题，若投入又会造成国有资产流失”的两难境地。二是如果村卫生站的所有权归属为私有制，国家将会因为农村三级公共卫生网的所有制性质差异，无法科学地明确村卫生站及从业者的隶属关系，对村卫生站的建设发展和乡村医生的规范化管理，将缺乏政策支持和理论依据。三是一切私有资本都坚持逐利原则，只有国家公共资本才有可能更加注重民生利益与社会效益。如果村卫生站的所有权属为私有制，村卫生站所提供的服务体现得更多的将是趋利性，这样将无从体现村卫生站医疗卫生职能的公益性与服务性。因此，政府要秉持医疗卫生服务的社会公益性，就必须在构建农村基本医药卫生体系及出台村卫生站相关政策时，进一步理顺农村三级公共卫生网的所有制关系，并明确村卫生站及从业者的隶属关系。以行业归口的乡村卫生一体化管理为妥，如村卫生站的固定财产、人事、业务技术、资金运行、医疗行为、质量监管等均应由县级卫生行政机构授权乡（镇）卫生院管理，而从业者的组织关系应当隶属村支部，从业者的执业状况与医风医德等交由村两委负责考评，充分发挥社会监督作用。另外，为确保政府能够实现更多农