神志病科-不寐(失眠)诊疗方案(试行版)

不寐（失眠）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。2．西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993年）。主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。（1）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。（2）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。（3）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。（二）证候诊断1．肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。2．痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。（3）胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。（4）瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。（5）心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡苔白，脉细弱。（6）心胆气虚证：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊，遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡苔白，脉弦细。（7）心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。二、治疗方案1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝火扰心证治法：疏肝泻火。推荐方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石等。（2）痰热扰心证治法：清化痰热。推荐方药：黄连温胆汤。清半夏、陈皮、竹茹、枳实、山栀、黄连、茯苓、远志、柏子仁、甘草等。（3）胃气失和证治法：和胃降逆。推荐方药：保和丸合平胃散。神曲、山楂、莱菔子、半夏、茯苓、陈皮、厚朴、苍术、连翘、鸡内金、麦芽、谷芽等。中成药：保和丸等。（4）瘀血内阻证治法：活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤。当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳实、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。中成药：血府逐瘀口服液等。（5）心脾两虚证治法：补益心脾。推荐方药：归脾汤加减。人参、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。中成药：人参归脾丸等。（6）心胆气虚证治法：益气镇惊。推荐方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减。人参、龙齿、茯神、石菖蒲、远志、川芎、合欢皮、知母、夜交藤、酸枣仁等。（7）心肾不交证治法：交通心肾。推荐方药：六味地黄丸合交泰丸。黄连、肉桂、生地、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻等。中成药：六味地黄丸等。2．针灸治疗（1）体针主穴：神门、内关、百会、四神聪。肝火扰心者，加太冲、行间、风池；痰热扰心者，加太冲、丰隆；胃气失和者，加足三里、中脘、天枢；瘀血内阻者，加肝俞、膈俞、血海；心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；心胆气虚者，加心俞、胆俞；心肾不交者，加太溪、心俞、肾俞。操作：用平补平泻法。（2）耳穴疗法取穴：神门、心、脾、肾、皮质下，配穴取枕、交感、内分泌、神经衰弱点。主穴配穴合用，随证加减。操作：治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%酒精消毒耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压，使患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛，急躁易怒者用重手法，年老体弱、倦怠纳差者用轻手法，嘱患者每天自行按压2～3次，每次每穴30秒。上述治疗隔日进行1次，5次为1个疗程。（3）穴位贴敷：用夜交藤15g，白芷12g，败酱草10g等。将上药粉碎，加入辅料，制成丸状。夜晚睡前，用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、涌泉穴。（4）其它疗法可选用滚针疗法、热敏灸疗法、穴位埋线、浅针疗法等进行治疗。①滚针疗法操作方法：滚针刺激背足太阳经脉循行的一、二线及督脉。背部足太阳膀胱经第一线从肺俞至肾俞，由上而下；第二线从大杼至志室，由上而下；督脉从命门至大椎，由下而上。偏实证型，治疗开始时即可用力稍重；偏虚证型，开始时可用力稍轻；滚动15-20分钟。注意事项：伴有恶性、消耗性疾病，背部治疗部位皮肤溃疡或疮疡患者不适用。②热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区，多出现在百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为1个疗程。疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。③穴位埋线：取心俞、内关、神门、足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、安眠穴。每次取3-5个穴位。将“00”号羊肠线1.5厘米装入9号一次性埋线针中，按基本操作方法埋入选定穴位中。半月埋线一次，一月一疗程。④浅针疗法：取印堂、太渊（双侧）、太溪（双侧）、大陵（双侧），用补法。若兼有外感或胃肠紊乱者，加合谷（双侧）、足三里（双侧），用泻法；兼喘咳，加期门（双侧）、足三里（双侧）、列缺（双侧），用补法；兼虚烦，惊悸者，加气海、三阴交（双侧），用补法；兼胁痛、易怒，加章门（双侧）、气冲（双侧），用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。3．中医心理疗法（1）低阻抗意念导入疗法（TIP技术）低阻抗状态的诱导过程：在一个安静的环境中，让患者躺在一个舒适的床上，或者坐在椅子上，通过听音乐、放松诱导的语言或者针灸、按摩、点穴等任何一种患者可以接受的治疗手段使患者进入一种放松的状态等。A．睡眠刺激适应技术“睡眠刺激适应技术”产生的基本观点是，患者在复杂的心理病理条件下，各种情绪反应使患者对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的睡眠条件刺激过于敏感，对睡眠环境的适应能力降低，从而诱发失眠。因此，在某种状态下，增强其对睡眠环境的适应能力，便成为这种技术追求的目标。主要操作要点：（1）睡眠刺激适应诱导语：“你已经进入了低阻抗状态，在这种状态中，外面的声音刺激慢慢地离你越来越远，你感到越来越放松，越来越安静，周围的各种干扰慢慢地离你飘然而去”等。（2）“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程：在一般的睡眠状态下，一个较重的声音刺激很快会使其清醒，破坏其睡眠状态，并且难以恢复睡眠状态，对于失眠症患者，这种刺激效应尤为明显。但在低阻抗状态下，这种情况则很容易改变。我们可以在低阻抗状态中，设计一个“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程，并且反复进行，最终使失眠患者完全适应睡眠过程中的环境刺激，降低了对睡眠条件的主观要求，增强了睡眠适应能力，改善了各种失眠症状。这个过程有以下程序：预备程序：在低阻抗状态中进入上述第一个程序，即给予“睡眠环境适应”的“诱导语”，让患者早有准备。这个程序可以进行2—3次；刺激程序：即在患者进入低阻抗状态，甚至入睡状态后，然后出其不意地在其耳边或身边给予一个巨大的声音刺激；这种刺激既以由重到轻，也可以由轻到重，关键看患者的承受能力与治疗者的控制能力。惊醒程序：患者在突如其来的巨大刺激中突然“惊醒”，表现为眼睛突然睁开，甚至出现全身“惊动”状态，有的完全进入清醒状态。安静程序：在患者清醒时，医生站在患者身边，用手掌盖在患者眼睛上方约10CM的地方，给患者以绝对的安全感，并迅速给予新的诱导：很好，你现在处在很安全的状态，请你轻轻的合上眼睛，你很快会再一次放松下来，保持原来的低阻抗状态，而且进入更深的入静状态。你很快就会睡下去的。再入睡程序：在上述基础上，再一次进行诱导：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越来越沉，无论什么干扰都不会影响你的睡眠了。以上是一个完整的“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程，这个过程也可以在一次完整的治疗过程中，可以反复进行多次。B．情绪—睡眠剥离技术失眠虽与人的情绪密切相关，但不等于情绪一定会影响睡眠。也就是说，大多数人一般的情绪如思虑、兴奋或烦恼并不会影响睡眠。虽然在以前的事件发生过程中，当时的思虑、兴奋或焦虑烦恼曾经给你带来了失眠的症状，但那些事件必竟已经过去，不会再影响到你现在的睡眠。即使你在白天遇到了各种烦恼的事件，有着各种不良的情绪，那也是正常的。只要你在睡眠前能够做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各种情绪的干扰，使其“非理性”地断然认为失眠与情绪关系并不相关，这样对改善睡眠更为有益。情绪—睡眠剥离技术既可以作为认知疗法通过对话的形式进行，但如果在低阻抗状态下进行导入性治疗效果更好。C．睡眠信心增强技术当患者被诱导进入入静状态过程中，或进入入静状态以后，进行诱导：其实你的神经系统的功能是完全正常的，你看，现在你又很快进入了放松、安静和宁静的状态，说明你完全有能力排除一切烦恼的事物，安心睡眠的。在上述“睡眠环境适应技术”的各种程序应用之后进行诱导：既然在睡眠过程中，如此巨大的刺激对你来说，你都能够很快入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你完全可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，会很快进入现在这种状态，很快会轻松放眠的，以增强其睡眠信心。在低阻抗状态中，针对那些入静比较好甚至在入静中完全睡眠的患者，可以在诱导入静过程中或结束“收功”前进一步诱导：“很好，你能在这样的环境中入静甚至入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你以后在家中自己的床上入睡时会睡得更好，下一次的治疗会在今天的治疗效果上增加更好的治疗效果”等等，以增强其睡眠信心。4．认知疗法用认知理论改变患者对失眠认识的偏差，指出这种不正确的、不良的认知方式，分析其不现实和不合逻辑的方面，用较现实的或较强适应能力的认知方式取而代之，以消除或纠正其适应不良的情绪和行为。如对睡眠的认识和期望、对做梦的认识、对症状与失眠关系的认识等。5.行为疗法（1）刺激控制法:仅在有睡意时上床，上床后（15-20min）仍然睡不着，应下床做些轻松的活动，直到有睡意时再上床。除了睡觉不要把床作为他用，无论夜间睡了多长时间，每天早晨要按时起床。（2）睡眠限制法:减少或限制无效睡眠。按照患者每晚的实际睡眠时间规定卧床时间，如果每天晚上睡眠时间是4个小时，那规定卧床时间4.5-5个小时，以提高睡眠的效率，如果连续5天的睡眠效率均达到90%，可将卧床时间增加15min。（3）反意向控制法：适合入睡困难的患者。目的是消除可能影响入睡的操纵性焦虑。上床后，努力保持觉醒而不睡去。可以关掉卧室的灯，并尽可能地睁开眼睛过程中，不做任何影响睡眠的事情，例如：听音乐，看电视或报纸。6．推拿疗法头部推拿：①用双手拇指桡侧缘交替推印堂至神庭30次；②用双手拇指螺纹面分推攒竹至太阳穴30次；③用拇指螺纹面按摩百会、角孙、四神聪各30-50次；④用拇指螺纹面按太阳穴前后各转15次；⑤轻轻拿捏风池10次；⑥由前向后用五指拿头顶，至后头部改为三指拿，顺势从上向下拿捏项肌3-5次；⑦用双手大鱼际从前额正中线抹向两侧，在太阳穴处按揉3-5次，再推向耳后并顺势向下颈部，做3遍。7．导引疗法（1）三线放松法第一条线：由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。第二条线：头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。第三条线：头顶百会穴→两侧颞部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前臂→两手，然后意守两手心劳宫穴片刻，再重复做。（2）分段放松法：头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做3～5遍即可。（3）局部加强放松法：在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟