昆明医科大学眼科学重点

2015考名解：远视，青光眼，视野，KP，前房角问答题：房水途径，皮质性白内障的临床分期及各期特点，慢性HRP的分级病例分析：急性闭型青光眼的诊断，鉴别诊断，治疗原则第一节眼的组织解剖一、眼球正常眼球前后径出生时约16mm，3岁时达23mm，成年时为24mm，垂直径较水平径略短。眼球向前方平视时，一般突出于外侧眶缘12～14mm，受人种、颅骨发育、眼屈光状态等因素影响，但两眼球突出度相差通常不超过2mm。眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。（一）眼球壁眼球壁（除前部角膜外）可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。角膜(cornea)组织学上从前向后分为：①上皮细胞层；②前弹力层；③基质层；④后弹力层；⑤内皮细胞层。角膜缘（limbus）是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面和组织学上没有一条明确的分界线。角膜缘解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术切口的标志部位，组织学上还是角膜干细胞所在之处，因此十分重要。前房角（anteriorchamberangle）位于周边角膜与虹膜根部的连接处。在角膜缘内面有一凹陷称巩膜内沟，沟内有网状组织(小梁网)及Schlemm管。沟的后内侧巩膜突出部分为巩膜突。在前房角内可见到如下结构：Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜突、睫状带和虹膜根部。前房角是房水排出眼球外的主要通道。2．中层为葡萄膜(uvea)，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。此层由相互衔接的三部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。在巩膜突、巩膜导水管出口和视神经三个部位与巩膜牢固附着，其余处均为潜在腔隙，称睫状体脉络膜上腔。虹膜(iris)为一圆盘状膜，自睫状体伸展到晶状体前面，将眼球前部腔隙隔成前房与后房。虹膜悬在房水中，表面有辐射状凹凸不平的皱褶称虹膜纹理和隐窝。虹膜的中央有一2.5～4mm的圆孔称为瞳孔(pupil)。距瞳孔缘约1.5mm的虹膜上有一环形齿轮状隆起称为虹膜卷缩轮，此轮将虹膜分成瞳孔区和睫状区。虹膜周边与睫状体连接处为虹膜根部，此部很薄，当眼球受挫伤时，易从睫状体上离断。由于虹膜位于晶状体的前面，当晶状体脱位或手术摘除后，虹膜失去依托，在眼球转动时可发生虹膜震颤。视网膜神经感觉层由外向内分别是：①视锥、视杆层，由光感受器细胞的内、外节组成；②外界膜，为一薄网状膜，由邻近的光感受器和Müller细胞的接合处形成；③外核层，由光感受器细胞核组成；④外丛状层，为疏松的网状结构，是视锥、视杆细胞的终球与双极细胞树突及水平细胞突起相联接的突触部位；⑤内核层，主要由双极细胞、水平细胞、无长突细胞及Müller细胞的细胞核组成；⑥内丛状层，主要是双极细胞、无长突细胞与神经节细胞相互接触形成突触的部位；⑦神经节细胞层，由神经节细胞核组成；⑧神经纤维层，由神经节细胞轴突即神经纤维构成；⑨内界膜，为介于视网膜和玻璃体间的一层薄膜。（二）眼球内容物包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质。（三）结膜结膜(conjunctiva)是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富弹性，覆盖于眼睑后面（睑结膜）、部分眼球表面（球结膜）以及睑部到球部的反折部分（穹窿结膜）。这三部分结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊(conjunctivalsac)。近年的研究认为穹窿部结膜以及睑缘部结膜可能是结膜干细胞所在之处。1.睑结膜(palpebralconjunctiva)与睑板牢固粘附不能被推动，正常情况下可见小血管走行和透见部分睑板腺管。上睑结膜距睑缘后唇约2mm处，有一与睑缘平行的浅沟，较易存留异物。2.球结膜(bulbarconjunctiva)覆盖于眼球前部巩膜表面，止于角膜缘，是结膜的最薄和最透明部分，可被推动。球结膜与巩膜间有眼球筋膜疏松相连，在角膜缘附近3mm以内与球筋膜、巩膜融合。在泪阜的颞侧有一半月形球结膜皱褶称半月皱襞，相当于低等动物的第三眼睑。3.穹窿结膜(fornicalconjunctiva)此部结膜组织疏松，多皱褶，便于眼球活动。上方穹窿部有提上睑肌纤维附着，下方穹窿部有下直肌鞘纤维融入。（四）泪器泪器(lacrimalapparatus)包括泪腺和泪道两部分。2．泪道(lacrimalpassages)是泪液的排出通道，包括上下睑的泪点、泪小管，泪囊和鼻泪管。泪点(lacrimalpuncta)是泪液引流的起点，位于上、下睑缘后唇，距内眦约6.0～6.5mm的乳头状突起上，直径为0.2～0.3mm的小孔，贴附于眼球表面。泪小管(lacrimalcanaliculi)为连接泪点与泪囊的小管。从泪点开始后的1～2mm泪小管与睑缘垂直，然后呈一直角转为水平位，长约8mm。到达泪囊前，上、下泪小管多先汇合成泪总管后进入泪囊中上部，亦有直接进入泪囊的。泪囊(lacrimalsac)位于内眦韧带后面、泪骨的泪囊窝内。其上方为盲端，下方与鼻泪管相连接，长约10mm，宽约3mm。鼻泪管(nasolacrimalduct)位于骨性鼻泪管内，上接泪囊，向下后稍外走行，开口于下鼻道，全长约18mm。鼻泪管下端的开口处有一半月形瓣膜称Hasner瓣，有阀门作用。泪总管正常状态下泪液每分钟分泌0.9～2.2μl，如超过100倍，即使泪道正常亦会出现泪溢。当眼部遭到外来有害物质刺激时，则反射性地分泌大量泪液，以冲洗和稀释有害物质。视路(visualpathway)是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导通路。第三节眼的生理生化及其代谢一、泪膜（tearfilm）传统认为，泪膜分为三层：表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌形成；底部的粘蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成。二、角膜角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜。角膜无血管，其营养代谢主要来自房水、泪膜和角膜缘血管网。上皮细胞的氧供来自泪膜，内皮细胞的氧供来自房水。能量物质主要是葡萄糖，大部分通过内皮细胞从房水中获取，约10%由泪膜和角膜缘血管供给。角膜上皮细胞再生能力强，损伤后较快修复且不遗留痕迹，前弹力层是胚胎期由基质中角膜细胞分泌形成，损伤后不能再生。后弹力层由内皮细胞分泌形成，系Ⅳ型胶原纤维，富于弹性，抵抗力较强，损伤后可再生。三、虹膜睫状体瞳孔光反射(lightreflex)为光线照射一侧眼时，引起两侧瞳孔缩小的反射。光照侧的瞳孔缩小称瞳孔直接光反射，对侧的瞳孔缩小称间接光反射。四、房水房水循环途径为：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流（约占10%～20%）和通过虹膜表面隐窝吸收（约占5%）。六、晶状体晶状体无血管，营养来自房水和玻璃体，主要通过无氧糖酵解途径来获取能量。晶状体是眼屈光介质的重要部分，相当于约19D的凸透镜，具有独特的屈光通透和折射功能，且可滤去部分紫外线，对视网膜有保护作用。八、视网膜视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三级神经元传递，即光感受器-双极细胞-神经节细胞。神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将视信息传递到外侧膝状体（第四级神经元），换元后再传向视中枢形成视觉。光感受器是视网膜上的第一级神经元，分视杆细胞和视锥细胞两种。视杆细胞感弱光(暗视觉)和无色视觉，视锥细胞感强光(明视觉)和色觉。视锥细胞约700万个，主要集中在黄斑区。在中心凹处只有视锥细胞，此区神经元的传递又呈单线连接，故视力非常敏锐；而离开中心凹后视锥细胞密度即显著降低，所以当黄斑区病变时，视力明显下降。视杆细胞在中心凹处缺乏，距中心凹0.13mm处开始出现并逐渐增多，在5mm左右视杆细胞最多，再向周边又逐渐减少。当周边部视网膜病变时，视杆细胞受损则发生夜盲。视盘是神经纤维聚合组成视神经的始端，没有光感受器细胞，故无视觉功能，在视野中表现为生理盲点。视锥细胞含三种色觉感光色素：视紫蓝质(iodopsin)、视紫质、视青质，亦由另一种维生素A醛及视蛋白合成，在光的作用下起色觉作用。所以色觉是眼在明亮处视锥细胞的功能。黄斑部色觉敏感度最高，远离黄斑则色觉敏感度降低，周边部视网膜几乎无色觉，这与视网膜视锥细胞的分布相一致。解释色觉理论的学说很多，目前公认在视网膜水平上是Young-Helmholtz三原色学说，正常色觉者在视锥细胞中有感受三种波长光——长波（570nm）、中波（540nm）、短波（440nm）的感光色素，即对应为红、绿、蓝三原色。每一种感光色素主要对一种原色光发生兴奋，而对其余两种原色仅发生程度不等的较弱反应。例如在红色的作用下，感红色光色素发生兴奋，感绿色光色素有弱的兴奋，感蓝色光色素兴奋更弱，因此构成色彩缤纷的色觉功能。如果视锥细胞中缺少某一种感光色素，则发生色觉障碍。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。测量泪膜破裂时间（breakinguptime,BUT）：通过裂隙灯钴蓝色滤光片观察，在球结膜颞下方滴2%荧光素钠一滴，嘱患者眨眼数次使荧光素均匀分布在角膜上以后，再睁眼凝视前方，不得眨眼，检查者从患者睁眼时起立即持续观察患者角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑（泪膜缺损）时为止，如短于10s则表明泪膜不稳定。3．相对性传入性瞳孔障碍（relativeafferentpupillarydefect，RAPD）亦称Marcus-Gunn瞳孔（图3-9）譬如左眼传入性瞳孔障碍时，用手电筒照射右（健）眼时，双眼瞳孔缩小，患眼瞳孔由于间接反射而缩小；随后移动手电筒照在左（患）眼上，双眼瞳孔不缩小，因左眼传入性瞳孔障碍；以1秒间隔交替照射双眼，健眼瞳孔缩小，患眼瞳孔扩大。这种体征特别有助于诊断单眼的球后视神经炎等眼病。第四章眼睑病第二节眼睑炎症睑腺炎（hordeolum）是化脓性细菌侵入眼睑腺体而引起的一种急性炎症。如果是睫毛毛囊或其附属的皮脂腺（Zeis腺）或变态汗腺（Moll腺）感染，称为外睑腺炎，以往称为麦粒肿。如果是睑板腺感染，称为内睑腺炎。【病因】大多为葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌感染眼睑腺体而引起。【临床表现】患处呈红、肿、热、痛等急性炎症的典型表现。疼痛通常与水肿程度呈正比。①外睑腺炎的炎症反应主要位于睫毛根部的睑缘处，开始时红肿范围较弥散，触诊时可发现明显压痛的硬结；疼痛剧烈；同侧耳前淋巴结肿大，伴有压痛。如果外睑腺炎临近外眦角时，疼痛特别明显，还可引起反应性球结膜水肿。②内睑腺炎被局限于睑板腺内，肿胀比较局限；疼痛明显；病变处有硬结，