小议伤寒杂病论运用大黄临床发展

小议伤寒杂病论运用大黄临床发展大黄又名川军，绵纹、性寒、苦泄，入脾胃，大肠，心包，肝经，为临床常用药之一。早在《草经》就有大黄味苦寒，主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏的记载。仲景为善用大黄之鼻祖，在《伤寒杂病论》中应用“大黄”共计有36方。1其用药特色从剂型上据病情的急缓分别以汤、丸应用；用量上因药量的大小之别，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，药效各异；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸汤”浸渍等煎法不同，作用各异；服法上因病情不同，有“顿服”、“得利则止”、“分温再服”或“日三服”及“少少温服之”等服法。2其药功著效卓2.1攻下导滞仲景灵活应用大黄于攻积导滞，成为下法之源，主要体现在配伍不同，分别有寒下、温下、润下等几法。即：①以大黄配芒硝、枳实、厚朴、甘草组成著名的治疗阳明“胃家实”之三承气汤。其分用治热结胃肠的痞、满、燥、湿、坚等症。并根据其症不同，即上述症状具备、证情急迫者，则以大承气汤釜底抽薪、急下存阴；若病情较缓，症见“痞实而满”者，则以小承气汤泻实消痞，除满痛；若病缓仅见“燥实而坚”者，则用调胃承气汤润燥通便，调和胃气。②以麻仁丸（小承气汤加大大黄用量，配合养阴润燥下泻热之麻仁、杏仁、白芍）治胃强脾弱之“脾约”证，成为润下泻热之范例。③以大黄配大辛大热的附子、细辛（名大黄附子汤）主治寒湿闭阻证，为温下之祖方。可见，古云“大黄乃荡涤之将军”很形象的说明了本品是一味难得的攻下导滞、去菀陈莝之要药。2.2泻火解毒凉血仲景据其大黄性寒、入气血分、有清热泻火、凉血解毒之功，临床广泛用于火毒上攻之症。以大黄配黄连（名大黄黄连泻心汤），以麻沸汤浸渍（取其轻扬）用治邪热入胃，壅滞成痞之证。以大黄配芩、连(名泻心汤)煎服顿服，治疗火毒上攻，血热妄行，吐血、衄血之症。又大黄配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黄牡丹皮汤），治下焦瘀热之肠痈。有泻下逐瘀，凉血解毒之效，为治肠痈之祖方。总之，仲景以大黄作为泻火解毒凉血之用，为历代医学所推崇。2.3活血逐瘀仲景以大黄配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蛰虫等治疗“瘀热在里”、“干血内着”等引起的谵语如狂，腹满疼痛、经水不利，五劳虚极症瘕疟母等证。如将大黄配破瘀逐干血之桃仁、蛰虫（名下瘀血汤），治疗干血内着之“产妇腹痛”或“经水不利”等，用蜜丸、酒煎、顿服，取其缓攻入血，柔中有刚，逐瘀而不伤正。又以大黄配黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫（名大黄蛰虫丸），主治“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之证，用本方攻补兼施，峻剂丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不伤正，即谓“缓中补虚”。总之，仲景以大黄作活血逐瘀之用，为后世活血化瘀学说形成奠定了基础。2.4泻湿热、利胆退黄仲景以大黄为主配伍他药，分别治“谷黄”、“酒黄疸”等阳黄证。如用大黄配伍清热利湿之茵陈，栀子（名茵陈蒿汤）主治“瘀热在里，身必发黄”之“身黄如橘子色，小便不利，腹微满”证；亦治“寒热不食，食即头眩、心胸不安，久久发黄为谷疸”证。总之，仲景以大黄为主清利湿热退黄之理论久经临床验证，至今沿于临床。3现代医药学对“大黄”的研究及临床运用3.1大黄的药理作用据现代药理学研究，大黄主要成分为具有泻下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大肠，能增强肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，属接触性泻药；大黄有抗病原微生物（如抗细菌、抗病毒等）、抗内毒素、抗感染、解热等作用。内含鞣质有止泻作用，故在服用较大剂量大黄产生导泻作用后，能产生便秘的后作用。此外，大黄还有止血、保肝、利胆、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降压、增加免疫及抗衰老作用。3.2在给药途径上扩展到采用针（剂）、粉（剂）、膏（剂）、散（剂）等制剂，以口服、灌肠、注射液、外用等多种途径给药。3.3在临床治疗上该药现广泛用于内、妇、儿、骨外、五官科、皮肤科等临床各科。以治疗病毒性肝炎、上消化道出血、胆道出血、急慢性肾衰、败血症、急性胰腺炎、肥胖症及高脂血症、黄疸、呕吐、血栓性浅静脉炎、腹膜后血肿、急性肠炎、泌尿系感染、骨折、腰椎管内麻醉术后腹胀等证，张力性水泡、带状疱疹、脂溢性皮炎、复发性口疮等等。由此可见，大黄确实是值得发掘的一味价廉效著的中药。2火龙果药学概述火龙果(PITAYA)，又称红龙果、仙人果、吉祥果等，原植物为仙人掌科(Cactaceae)三角柱属(nylocere~)量天尺(My-locereusundatus(Haw．)Brit．et．Rose)，原产于巴西、墨西哥等中美洲热带沙漠地区，现在台湾、海南、广西和广东等地均有栽培。其果肉鲜美，为红色或雪白色，清甜爽口、清淡中带点芳香，是一种非常有益于健康的、优良的新型水果。1成分研究综合文献来看，火龙果主要含糖类、氨基酸、蛋白质、脂肪酸、维生素、色素、黄酮类、甾醇和矿质元素等组分。火龙果中钾含量相当高，镁、钙、磷、铁、锰和锌等必需微量元素含量也较高。1．1果皮火龙果果皮含红色素和果皮多酚氧化酶。杨昌鹏从火龙果果皮中提取出了果胶。张伟峰发现火龙果果皮红色素具水溶性和醇溶性。刘小玲从果皮中分离出了2种甜菜苷色素，分别为甜菜苷和phyllocactin。王宝森报道，火龙果果皮中钙含量很高，可作动物饲料的矿质添加剂。1．2花火龙果花富含糖类、有机酸、膳食纤维、蛋白质和多种维生素，其中膳食纤维的含量达17．4％，蛋白质为15．0％；所含的17种氨基酸中有8种为人体必需氨基酸(占总量的43．8％)，还含有钾、镁、磷和钙等’“。郭璇华报道火龙果花中含V、脂肪酸和B一谷甾醇、豆甾醇和菜油甾醇等甾醇类物质。WangXin—ping在火龙果的花中检测发现，铁、锰、锌含量明显高于铜。1．3茎火龙果茎中含黄酮、甾醇、仅一V和乙酰化B—D一吡喃甘露聚糖混合物。1．4果籽Lim，HongKwong发现火龙果籽中含大量脂肪油，主要是油酸、亚油酸和棕榈酸。Arifin提到，火龙果籽所含的脂肪酸大约有50％为必需脂肪酸。Rui，Hanming报道火龙果籽中最丰富的不饱和脂肪酸和聚不饱和脂肪酸，包括油酸(11．80％～23．40％)和亚油酸(25．22％～54．43％)。李升锋发现火龙果籽的不饱和脂肪酸含量高达78．10％，其中亚油酸占44．29％，油酸占31．75％J。1．5种仁潘艳丽报道火龙果中含脂肪32．o2％、蛋白质22．06％、淀粉21．03％、粗纤维10．35％、灰分为3．18％等，其种仁的不饱和脂肪酸含量较高，为80．83％；火龙果种仁的必需氨基酸含量为24．38％-26]。1．6果肉Wichienchot报道火龙果中主要的碳水化合物为葡萄糖、果糖和低聚糖。Chareoansiri报道火龙果中的总膳食纤维含量低于2．4％…。火龙果含丰富的蛋白质、氨基酸、维生素、矿质、膳食纤维和黄酮0。关秀杰报道火龙果含多种有机酸(草酸、酒石酸、丙酮酸、乳酸、柠檬酸、琥珀酸、富马酸等)]。王彬报道火龙果含有17种氨基酸。张福平报道火龙果中含过氧化氢酶。赵会敏报道火龙果含丰富的白蛋白和花青素。张伟锋报道火龙果的鲜果肉富含天然红色素。郑公铭报道火龙果色素中有花色素和原花色素]。刘小玲从果肉中分离出了4种甜菜苷色素(甜菜苷、2-脱羧一甜菜苷、phyllocactin、2-脱羧-phyllocac—tin1。Wybraniec报道火龙果果肉含甜菜红色素。Kugler报道火龙果汁中含自由氨基化合物。2药理研究2．1生物催化剂Solis报道火龙果干粉可作为生物水解反应催化剂。2．2抗氧化、防止衰老火龙果具很好的抗氧化、抗自由基和抗衰老活性。2．3促进伤口愈合Perez研究了火龙果的叶子、果皮、果肉和花的水提取物对正在康复的伤口的临床作用(如切口、切除物、粗糙组织的作用)，发现其水提取物能增加羟脯氨酸、总蛋白质、DNA和胶原蛋白的含量，可增强抗拉强度，并能促进伤口愈合。3临床应用火龙果茎能舒活经络和解毒，外用可治腮腺炎、疝气、疮肿。加。火龙果的花味甘淡性凉、气清香，可清凉解毒、滋阴润肺、明目等，用于治疗燥热咳嗽、咳血、颈淋巴结核和预防高血压等。加]。果实能解毒、润肺、养颜和明目等，对高血糖、高血脂、高血压以及便秘、糖尿病等均有效。3．1美白皮肤火龙果果肉中的黑色籽粒营养价值很高，含多种酶、不饱和脂肪酸和抗氧化物质(如Vc)，可美白皮肤t。3．2减肥火龙果所含水溶性膳食纤维吸水后能膨胀10～15倍，产生凝胶性物质，排空时间延长，延长饱足感时间…。3．3防便秘火龙果有润肠、防便秘和大肠癌的功效。3．4防贫血火龙果含铁量较高，可预防贫血。3．5防止重金属中毒火龙果含有的植物性白蛋白能与重金属离子结合，经由排泄系统排出体外，可解毒和保护胃壁圳。3．6防痴呆火龙果能预防脑细胞变性，防止痴呆。3．7其他火龙果能预防心脑血管疾病，调节机体免疫功能和调节激素水平。4小结与展望当前对于火龙果的栽培及保健价值研究较多，而对其成分、药理和临床应用研究较少。因此，要加强这几方面的深入研究，为开发出新型保健食品提供理论依据。3强化药学生药学服务意识思索药学服务作为卫生保健领域重要环节，日益凸显出其重要地位，人们对药师的需求日渐旺盛，以培养药师为主的药学服务型人才培养已成为高等药学教育发展的必然趋势，培养一定规模与数量的适应社会需求的药学服务型人才，既是国情的需要也顺应国际药学教育动态发展趋势。近两年来，笔者对本校及其他院校在医院实习的学生进行随机调查，发现部分学生的药学服务意识不强，理论与实践不能很好衔接。因此有必要对药学服务的内涵及具体工作、对药学生进行药学服务意识培养的措施进行阐述。一、药学服务的内涵及具体工作药学服务(PharmaceuticalCare)是从临床药学上发展起来的，不同于传统医学服务。1980年代由美国卫生系统药剂师协会提出“药学服务”概念，1990年正式为其定义，即药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括医药护理人员，病人及其家属和其他关心用药的群体)提供直接的、负责的、与药物应用有关的服务，以提高药物治疗的安全、有效、经济和适应性，改善和提高人类的生活水平¨。2002年1月，国家卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确“临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，建立重点患者药历，实施治疗药物监测，逐步建立临床药师制……”，2005年l1月发文《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，公布了《临床药师培训试点工作方案》及4个附件。2006年《卫生部临床药师在职培训与考核标准(试行)》出台，在全国指定了19家医院作为临床药师培训基地并提出了培训模式，这项工作启动至今已取得一定经验。2007年卫生部190号文件中又明确指出，将42家医院作为试点，开展药师制的试点工作，临床药师数量原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名]。具体工作主要有以下几个方面：1．处方调剂。是药师所有工作中最重要的内容，也是沟通医、药、患最重要的纽带。2．参与临床药物治疗。要求药师运用所学药物知识和所掌握的药物信息，结合临床诊断实际，与医师配合制订用药方案，为患者提供全程化的科学化的药学服务。3．治疗药物监测。采用一定的监测方法对某些药物品种进行常规监测，及时准确向临床提供数据，指导治疗方案的制订和临床治疗效果的分析。4．药物利用的研究与评价。力求实现用药的合理化，即不仅要从医疗方面评价防病治病的效果，还要从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会效益和经济效益。5．药物不良反应监测和报告。药品不良反应(AdverseDrugReaction，ADR)监测的目的是为了保证人们用药安全有效，通过发现、判断、收集不良反应病例，及时妥善处理，降低ADR的发生率或减轻其症状，并准确地监控与分析ADR发生的原因，提高临床药物治疗水平。做好新药上市后的再评价，对新引进的药物进行跟踪，观察其疗效，调查、收集、分析其不良反应，作好相关评价，并及时反馈。6．药学信息服务。药师在提供药学服务时应当经常