神经病理性疼痛的诊断与治疗

香港中医骨伤学会会立香港中医骨伤学院请田教授讲课题:神經病理性疼痛的診斷與治療南方醫科大學珠江醫院田時雨鄒小英（一）疼痛的基本概念1、“疼痛”是一種極為常見的多發病證，涉及臨床各科，人體各部位，病因複雜，病種繁多，難於診治。其不僅嚴重地危害著人民大眾的身心健康，而且直接影響患者的生活和工作，因此，“疼痛是當前醫學和生物學研究的重要課題之一，亦是國際範圍的重大課題。”2、疼，又曰“痛”，痛是“因疾病或創傷而感覺苦楚”（《辭海》）。在1979年國際疼痛研究協會（IASP）定為：“疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。疼痛經常是主觀的，每個人在生命的早期就通過損傷的經歷學會了表達疼痛的確切辭彙。無疑這是身體局部或整體的感覺，而且也總是令人不快的一種情緒上的感受”。疼痛包括兩種成分，即痛覺與痛反應。痛覺即疼痛的感覺，且受情緒、生理因素及精神活動影響（圖1），表現為痛苦、不安、焦慮、不愉快等。痛反應即機體對痛刺激所產生的一系列生理生化反應，可表現為呼吸急促，肌肉收縮及血壓升高等。疼痛還具有雙重性，即有利與不利兩方面。有利的一面，它常是許多疾病的先兆信號；不利的是它給病人造成痛苦，且可掩蓋原發病的體征，易造成誤診或延診。圖1影響疼痛和感知疼痛的因素3、疼痛的分類（1）傷害感受性疼痛（軀體表層、軀體深部、內臟）；（2）神經病理性疼痛（外周神經、中樞神經）。見表1疼痛分類:本文重點介紹神經病理性疼痛，它是由神經系統損傷或功能障礙所致，其診斷的四要素如下：①病理學有已知的神經損傷；②疼痛的性質，燒灼痛、放射痛、刺痛、電擊樣痛等；③功能缺失，神經損傷後的感覺或運動缺失或植物神經症狀；④對常規治療反應，對阿片或非甾體抗炎藥（NSAID）等常規治療只有部分敏感。(二)神經病理性疼痛1、三叉神經痛沿著三叉神經支配區的面部，呈陣發性、電擊樣、短促而劇烈的疼痛。常有板機點，亦有的病人劇痛時伴有面肌抽搐所謂“痛性抽搐”。三叉神經痛的發生部位及放射方向（如圖2）。三叉神經痛分原發性和症狀性，前者檢查無陽性體征或僅有輕度的壓痛，後者疼痛持續時間長，有三叉神經損害體征。原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組胺性頭痛）的鑒別診斷如表2.圖2三叉神經痛的部位及放射（1）疼痛限於眼眉處皮質，“扳機點”（＋）在上唇，放射向下到上牙齦或到外眥，於外眥之痛則向內繞眼而放射（2）痛始自門齒或（和）小牙齒向上放射到眶偶到上唇，放射向上過內眥，到眼後或繞外眥或沿鼻頰交界深部上下來回放射（3）痛始自下齦、上齦及局限於舌（4）痛局限於耳深部，沿上或下牙齦放射及自頜骨間鉸鏈灶開始（5）鼻-眶及口-耳帶三叉神經痛的主要位置表2原發性三叉神經痛與偏頭痛、叢集樣頭痛（組織胺性頭痛）的鑒別診斷2、三叉神經帶狀皰疹常由於帶狀皰疹病毒感染所致，引起半月神經節發炎，病者多為成人，其分佈多為眼神經的帶狀皰疹，也可只有顏面皮膚發病，或單純口腔粘膜發病，亦可兩者同時發病，損害很少超載中線（圖3）。常伴有三叉神經支配區域的疼痛及感覺減退，亦可遺留下頑固性皰疹後三叉神經痛。圖3三叉神經帶狀皰疹3、岩骨尖（Gradenigo）綜合征岩骨頂尖區（圖4）限局性腦膜炎所致，以顏面疼痛為主（因半月神經節受刺激），同時伴有外展神經麻痹症狀，如內斜視及複視等，常為化膿性中耳炎的併發症。圖4岩骨尖綜合征的病變部位4、舌咽神經痛疼痛位於一側咽後部、喉部、扁桃體及舌根處。呈發作性，持續數秒至數分鐘，為一種尖銳的刺痛，並放射至鼻咽部或耳部（圖5）。常因吞咽或舌體運動誘發疼痛。分原發性與繼發性舌咽神經痛，後者常繼發於鼻咽部、咽部後、顱底及小腦橋腦角的惡性腫瘤或炎症。舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷，如表3.有時可產生聯合性舌咽神經痛和三叉神經痛發作。表3舌咽神經痛與三叉神經痛的鑒別診斷圖5舌咽神經痛的部位及其擴散方向圖6喉上神經痛5、喉上神經痛疼痛多半自甲狀腺放射至耳部（圖6）。6、鼓室神經痛疼痛僅限於耳咽管及耳部，陣發性劇痛，並向外耳道放射。7、枕神經痛後頭部及上頸部呈陣發性劇痛，多為一側。咳嗽、震動、轉頭、精神緊張等誘因常可引起或加重疼痛。壓迫枕神經壓痛點（枕大神經壓痛點相當於風池穴；枕小神經壓痛點位於胸鎖乳突肌的後上緣）有壓痛，並向頭頂部放射（圖7）。枕神經痛分原發和繼發，前者似三叉神經痛發作；後者常有局限性體征，疼痛呈持續性，見於頸椎病、頸髓腫瘤（神經鞘瘤、脊膜瘤、髓內腫瘤）、頸椎骨折、炎症、腫瘤、顱後窩疾病、上部頸神經的帶狀皰疹及脊髓（上頸段）空洞症等。圖7枕神經解剖與枕神經痛壓痛點圖8枕大神經與三叉神經在脊髓首端的纖維連絡8、放射性頭痛頭部局限性的疼痛，並沿著頭皮部的神經分佈區域放射，引起劇烈的頭痛，並伴有噁心、嘔吐，如三叉神經痛可放射至枕神經區域，或枕神經痛可放射至三叉神經區域（圖8）。其原因：①頭皮的感覺神經末梢與其他頭皮的感覺神經末梢有吻合，吻合支將衝動擴散而發生疼痛。②有的感覺神經在首端脊髓內與其他神經連絡如枕神經和三叉神經的連絡。9、牽涉性疼痛（Head過敏帶）內臟有病時，刺激經交感神經傳入交感幹，再經交通支而進入後根和脊髓後角感覺細胞，在該節段所投射的相應的皮膚分佈區所發生的疼痛稱牽涉性疼痛（圖9）。該區內尚有感覺過敏，這種現象有時對內臟疾病的診斷有一定意義。如心臟病、肝膽疾病等。各內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節段見表4、圖10.圖9牽涉性疼痛示意圖牽涉性疼痛，上為臟器疼痛的傳導途徑，下為臟器疼痛投射到體表的區域表4內臟疾病時的牽涉性疼痛和感覺過敏節段圖10內臟痛覺的神經支配位於胸痛覺和骨盆痛覺線之間的器官，它們的痛覺傳入纖維通過交感神經；在胸痛覺線以上和骨盆痛覺線以下的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經。10、灼性神經痛是發生在周圍神經不完全損傷時的一種特殊的燒灼樣劇烈疼痛，它的發生機理一般認為系病變涉及交感神經所致（圖11）。圖11灼性神經痛的發生機理示意圖11、臂叢神經痛臂叢神經由C5～T1神經根組成，主要分佈肩及上肢，臂叢受損時產生在此範圍內的疼痛綜合征，稱臂叢神經痛。又分為上型（C5~6）及下型（C7～T1）臂叢神經痛。多見於臂叢損傷及炎症等。12、頸椎病由於頸椎的慢性退行性病變損害，壓迫頸神經根而發生的臨床綜合征，稱頸椎病。這是臂叢神經痛最常見的原因。頸椎病引起臂叢神經痛的機理見圖12。頸椎病時各神經根受累的臨床表現見表5。表5頸椎病時各神經根受累的臨床表現*各神經受累均可有頸、肩胛、肩、前胸上部疼痛。**除橈側腕伸肌、橈側腕屈肌及掌長肌外。圖12頸椎病引起臂叢神經痛的示意圖椎間盤突出刺激竇椎神經傳入後根引起疼痛（肩胛之椎側）①；經核間神經纖維至前角細胞，再經前根至肌肉，使肌肉痙攣，引起疼痛②；刺激後根引起節段性根痛③.頸椎病的分類及鑒別的疾病如表6.表6頸椎病的分類及鑒別的疾病13、頸椎間盤脫出本病以C5～6間隙最為常見，C4和C7間隙少見。一般由於頸部突然轉動、過伸或過屈而發生的。疼痛可向肩和肩周放散，常為鑽痛性質。頸神經根的刺激或破壞症狀及體征見表5。椎間盤的進展方向與神經症狀的關係如圖13。圖13椎間盤的進展方向與神經症狀的關係出現兩側性的脊髓壓迫症狀；出現一側脊髓壓迫症狀的多；出現一側神經根及脊髓的症狀；僅見神經根的症狀；出現椎動脈與神經根的壓迫症狀；神經根症狀少，少數由於喉返神經麻痹出現嗄聲，由於食管壓迫引起吞咽困難。14、臂叢神經血管受壓綜合征又稱胸上口綜合征，包括前斜角肌綜合征、鎖骨肋骨綜合征及胸小肌綜合征。三個綜合征的特點是：它們的症狀與體征都是由於神經（臂叢神經）和血管（鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈）在頸胸背側出口區受壓迫所致（圖14）。頸胸背側出口區由第一肋骨、前方的胸骨上段、後方的第一胸椎構成（圖15）。圖14臂叢神經血管受壓綜合徵發生原理圖15頸肋、前斜角肌與臂叢及鎖骨下動脈的關係（1）前斜角肌綜合征臂、手及手指麻木、刺痛和感覺減退，手指無力及營養障礙、水腫等。前斜角肌試驗（圖16）：頭部轉向病側，並向後仰伸，手臂外展；深吸氣時，病側上肢橈動脈搏動消失並出現上述症狀。圖16前斜角肌試驗發生這些症狀和前斜角肌試驗的機理（圖17）：前斜角肌起自C3～6的橫突，終止於第一肋骨上緣近胸骨處，前斜角肌在第一肋骨終止處組成一個三角，臂叢神經及鎖骨下動脈在該三角中通過。前斜角肌試驗時由於頭部轉動及頸仰伸，斜角肌收縮，使第一肋骨抬高上升，並在深吸氣時抬高更明顯（斜角肌為吸氣副肌），因而對神經和血管產生壓迫作用，其次為牽引作用。圖17前斜角肌綜合征（1）前斜角肌與神經血管的關係（2）前斜角肌與第一肋骨所形成之三角（3）在頭轉向病側時，第一肋骨上升使神經血管受壓（2）鎖骨肋骨綜合征臂及手感覺異常及麻木，可有皮膚營養性改變、肌萎縮、反射改變及無力，但症狀和體征都是暫時性的。當肩關節向後向下時，橈動脈搏動消失，並出現上述症狀。發病機理（圖18）：是由於經過鎖骨和第一肋骨之間的神經和血管壓迫所致。圖18鎖骨肋骨綜合征1、靜脈2、動脈3、神經（3）胸小肌綜合征又稱過度外展綜合征。主要為暫時性臂及手麻木及感覺異常，常發生于淩晨或晚上，多無客觀體征。發生症狀及胸小肌試驗機理（圖19）：病者兩臂舉過頭部，外展而稍向後側時，橈動脈搏動消失且重現上述症狀，是由於胸小肌受牽張而壓迫神經和血管所致。圖19胸小肌綜合征1、靜脈2、動脈3、神經15、臂叢神經炎急性或亞急性起病，肩部疼痛，而後向下傳佈至臂及手。牽引臂叢即產生疼痛。臂叢及其神經幹有壓痛，早期即出現手和臂部肌肉無力、萎縮、腱反射減弱等。該病應與肩關節周圍炎、肩胛肋骨綜合征相鑒別，後者為局部疼痛，活動障礙，但無神經損害體征。16、腕管綜合征正中神經在腕管內受壓而致手指（尤其橈側三個指）麻木、疼痛及感覺異常，或魚際肌萎縮及無力（圖20）。以下三個試驗陽性即可確診，①叩打試驗：用手指或叩診錘叩打腕部屈面或腕橫韌帶時，若在橈側三個手指上出現麻木為陽性。②止血帶試驗：在患肢上臂縛以氣囊血壓計，使汞柱高於收縮壓20毫米，若在30～60秒內出現上述症狀，為陽性。③腕背屈試驗：當腕關節維持在背屈位，而於30～60秒內，出現上述症狀為陽性。圖20手腕橫斷面（右）17、肋間神經痛肋間神經受損，引起陣發性或持續性沿著肋間神經支配區域的劇痛。常在咳嗽、噴嚏或深吸氣時疼痛加重。見於胸內疾病（胸膜炎、慢性肺部感染、肺癌、主動脈瘤等）、肋骨疾病（骨折、骨膜炎）、胸椎疾病（炎症、腫瘤、畸形）、胸段脊髓腫瘤、脊髓空洞症、脊髓炎、帶狀皰疹等。18、股外側皮神經痛（圖21）股外側皮神經為感覺神經，由L2～3神經後根纖維組成。受損時，在大腿前外側（下2/3區）皮膚感覺異常，麻木、蟻走感或疼痛，局部感覺減退。症狀常於行走或站立久時加劇。見於腹股溝疝、盆腔腫瘤、妊娠子宮壓迫、腰椎關節病、腹主動脈瘤及帶狀皰疹等。19、股神經痛（圖21）股神經為腰叢的主要支幹，由L2～4神經根纖維組成。受損時，在股前面，股內側下2/3區及小腿和足的內側感覺障礙，疼痛、麻木，感覺減退。股四頭肌萎縮無力，不能抬小腿，膝腱反射減弱或消失。見於腰椎關節病、盆腔內腫瘤、髂腰肌炎、骶髂關節炎等。圖21各種神經痛放射區20、坐骨神經痛坐骨神經由L4～S2神經根纖維組成。沿著坐骨神經通路及其分佈區內的疼痛綜合征，稱坐骨神經痛。疼痛部位是位於腰部、臀部並向股後、小腿後外側放射（圖22）。活動、行走或牽拉坐骨神經可使疼痛加劇，如直腿高舉試驗、塞卡爾（Sicard）征（圖23），均陽性，並沿坐骨神經幹走行有壓痛，如腰旁點、臀點、膕窩點、腓腸肌點、外踝點、蹠中點可有壓。小腿外側及足底感覺減退，跟腱反射減弱或消失，而膝腱反射有時也減弱。根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷如表7。表7根性與幹性坐骨神經痛的鑒別診斷腰椎間盤突出在L4～5及L5～S1之間最常見，因此常有L5及S1神經根受損體征（圖24）。腰椎間盤突出症的診斷要點為：(1)脊椎變形，如側彎等；(2)脊椎運動受限制；(3)直腿高舉試驗（＋）；(4)感