康复评定技术第三章

《康复评定技术》主讲：闵水平主任医师全国高职高专康复治疗专业卫生部十一五规划教材第一节肌力评定技术第四节感觉功能评定技术第三章运动功能评定技术第二节关节活动度评定技术第二节关节活动度评定技术第三节肌张力评定技术第五节协调功能评定论述第六节平衡功能评定技术第七节步态分析技术第一节肌力评定技术肌力检查是康复评定的重要内容之一。临床常用的徒手肌力检查（MMT），是用来评定由于疾病、外伤、废用所导致的肌力低下的范围与程度的主要方法。特点：徒手肌力检查法（MMT）操作简便、实用，在临床工作中应用最广泛。一、肌力概述肌力—是指肌肉自主（随意）收缩产生最大的力量，又称绝对肌力。耐力—是指肌肉在运动中维持一定强度的等长收缩或多次的等张收缩的能力。（一）肌肉的分类任何一个动作都不是一块肌肉完成的，而是通过一组肌群共同作用而完成的。根据运动中作用的不同，可将骨骼肌分为原动肌、拮抗肌和协同肌等三类。1.原动肌—又称主动肌，是指发起和完成一个动作的主动作肌或肌群。2.拮抗肌—是指肌肉收缩产生的运动方向与原动肌收缩方向相反的肌肉。主动肌收缩产生运动时，拮抗肌协调收缩，保持动作的稳定性与准确性。3.协同肌—是指配合原动肌并随原动肌一同收缩的肌或肌群。协同肌根据其作用的不同可分为三种类型：（1）联合肌—也称副动肌，是指产生与原动肌相同功能的肌。（常2~3块肌肉一起收缩产生特定的运动，如伸腕时，桡侧腕长、短伸肌和尺侧腕伸肌必须同时收缩，以防止出现腕关节的桡偏或尺偏）。（2）中和肌—在运动过程中有些肌肉收缩能抵消原动肌收缩时产生的一部分不需要的动作，这些肌肉或肌群称为中和肌。（如指长屈肌收缩产生屈指时，为了防止出现屈腕，此时腕伸肌群随着指长屈肌一起收缩。（3）固定肌—肌肉收缩时固定近端关节，为远端关节运动提供稳定的基础，使原动肌工作更有效。（如上肢提起物体时，肘关节屈肌收缩，此时肩关节周围肌收缩以稳定肩关节，从而更好地完成这一动作。）一般来说：当负荷非常小的关节运动时，仅原动肌产生收缩。如果负荷稍增加，固定肌收缩，固定近端关节。随着负荷增加协同肌参与援助。当负荷过大时，拮抗肌也被调动起来固定关节。（二）肌肉收缩的类型骨骼肌在收缩做功时主要有三类不同的收缩形式，即等张收缩、等长收缩和等速收缩。1.等张收缩又称动力性收缩，是肌肉收缩时肌张力基本不变，但肌纤维长度改变，引起关节活动的肌肉收缩方式。根据肌肉起止部位的活动方向，可分为向心性收缩离心性收缩两类：（1）向心性收缩：肌肉收缩时，肌肉起止点彼此靠近，肌纤维长度缩短。（是主动肌的收缩）（2）离心性收缩：肌肉收缩时，肌肉起止点彼此远离，使肌纤维长度增加。（是拮抗肌的收缩）2.等长收缩又称静力性收缩，指肌肉收缩时，肌张力明显增加，但肌纤维长度基本无变化，不产生关节运动。（从而有助于固定体位）3.等速收缩指肌肉收缩时，肌张力与肌长度均发生变化，而带动的关节运动速度是不变的。（一般生理状态很难产生等速收缩，只有采用电脑控制的专门设备，根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使关节依照预先设定的速度完成运动。）等速收缩与等长收缩和等张收缩相比，等速收缩的最大特点是肌肉能得到充分的锻炼而又不易受到损伤。（三）肌肉收缩的影响因素1.肌肉的生理横断面：肌肉生理横断面越大，肌肉收缩时产生的力量也愈大。2.肌肉的初长度：肌肉收缩前所处的长度叫初长度。在一定范围内，初长度愈长，收缩力也愈大。当肌肉被拉长到安静长度的1.2倍时力量最大。3.运动单位募集程度和神经冲动发放频率：当肌力增大到一定程度时，肌力的增加则通过神经中枢发放神经冲动的频率来实现。这时，神经冲动发放频率越高，则肌肉力量越大。4.杠杆效率：肌肉收缩产生的实际力矩输出，受运动节段杠杆效率的影响，5.肌肉收缩的类型：不同的肌肉收缩形式产生不同的力量，其中离心收缩过程中产生的肌力最大，其次为等长收缩，最小的为向心收缩。6.中枢神经系统调动功能的协调性：使参加工作的运动单位尽可能多地做到同步收缩；7.年龄与性别：肌力在20岁之前随年龄增加而增加，之后随着年龄的增加逐渐下降。男性肌力比女性大，女性的肌力约为男性的2/3。（四）评定的工具与方法肌力评定根据使用器械与否，可分为手法肌力评定和器械肌力评定两大类。手法（徒手）肌力测定：通过被检者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法。1.手法肌力测定Lovett分级法评定标准分级名称评级标准0零未触及肌肉的收缩1微可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动2差解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动3好能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4良能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动5正常能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动肌力评级依据：①外加阻力的大小：对肌力在3级以上的肌肉（或肌群）人施加阻力；②重力作用：根据肌肉（或肌群）对抗重力与否进行评定2级和3级；③有无肌肉或肌腱的收缩：对肌力在1级及0级的肌肉（或肌群）主要根据是否触及或观察到肌肉或肌腱的收缩来进行评定；④运动幅度：当运动幅度达不到1/2全关节活动范围时，则评定为低一级标准加“+”的水平；运动幅度达到1/2全关节活动范围以上，但尚在全关节活动范围以内时，则评定为高一级标准加“-”的水平。2.器械肌力测定在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试。（1）一般器械肌力测试1）握力：用握力计测定。以握力指数评定：握力指数=好手握力（kg）/体重（kg）×100正常应高于50。2）捏力：用拇指和其他手指的指腹捏压捏力计，其值约为握力的30%。3）背肌力：用拉力计测定。以拉力指数评定：拉力指数=拉力（kg）/体重（kg）×100正常值为：男150～200，女100～150。（此法易引起腰痛病人症状加重或复发，一般不用于腰痛患者，而用俯卧位手法检查代替）。（2）等长肌力测试1）四肢肌力等长测试：四肢等长肌力常采用等长肌力测试台来进行测量。2）腰背肌、腹肌等长耐力测试：俯卧位：两手抱头后，脐以上身体在桌缘外，固定两下肢，伸直脊柱使上身凌空或水平位，维持此姿势的时间超过60s，腰背肌肌力为正常。仰卧位：两下肢伸直并拢，抬高45°，维持此姿势的时间超过60s，腹肌肌力为正常。（3）等张肌力测试：测定肌肉进行等张收缩使关节作全幅度运动时所能克服的最大阻力。（一般临床作为一种肌力的训练方法）。（4）等速肌力测试：等速肌力检查主要采用带计算机系统的等速测力器进行，等速测试可以提供最大肌力矩、肌肉的爆发力、作功能力、功率和耐力方面的数据，被认为是肌力功能评价及肌肉力学特征研究的最佳方法。另外，等动测力仪还常被作为关节、肌肉康复的训练仪器。但等速测力仪价格昂贵，不易普及。3.适应证和禁忌证（1）适应证：包括：①下运动神经元损伤：周围神经损伤、多发性神经炎、脊髓损伤、脊髓灰质炎后遗症等，由神经病变引起的肌肉功能障碍；②失用性肌萎缩：由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍；③肌源性肌萎缩：肌肉病变引起的肌肉萎缩或肌力减弱，如原发性肌萎缩、重症肌无力等；④骨关节疾病：如骨折、关节炎、截肢或损伤等引起的肌力减弱，肌肉功能障碍；⑤其他：由于其他原因导致的肌肉功能障碍；⑥正常人群：肌力评定还可作为体质评定指标。（2）禁忌证：①严重高血压：肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高；②严重心脏疾患；③局部炎症、关节腔积液、关节活动度极度受限；④局部严重的疼痛、急性扭伤等；⑤骨折错位或未愈合、关节不稳或脱位。4.注意事项（1）体位情况：动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。同时注意尽量减少受试者体位的变化。（2）阻力情况：阻力大小根据个体与检查部位而定，避免手法粗暴造成损伤。（3）间隔时间：重复检查同一块肌的最大肌力时，间隔2分钟。（4）测试时机：在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。（5）两侧对比：测试时应做左右两侧对比，尤其在4级和5级肌力难以鉴别时，更应做健侧对比观察。（6）其他：注意肌力测试不适用于上位运动神经损害的运动功能评估，如中风后偏瘫肢体的运动功能不宜采用肌力检查。对于中枢性运动功能障碍的评估，应采用Brunnstrom法或Fugl-Meyer法，或上田敏法。（但临床对中风仍不失以作为一种参考检查。）二、主要肌肉的手法检查方法由于大脑所支配的是运动而不是一块或一组肌肉的收缩。因此，一个动作的执行是由主要动作肌和辅助肌共同参与完成的运动。下面仅介绍身体主要关节及主要动作肌在运动中的作用及其手法肌力检查方法。开始肌力评定前，检查者应向受试者解释评定的目的、方法，使受试者理解、并予以良好配合。（一）上肢主要肌肉的手法检查1.肩胛骨内收【主要动作肌】斜方肌、菱形肌【神经支配】副神经，肩胛背神经，C4~6【运动范围】15cm（内收、外展总活动范围）【检查方法】体位：俯卧位，坐位。手法：俯卧位，上肢外展90度并外旋，屈肘90度，检查者固定其胸廓，并令其完成肩胛骨的内收（上肢离开床面上举），同时对肩胛骨外角施加阻力。评级：5、4级：能克服最大阻力，完成肩胛骨内收的全关节活动范围的运动者为5级。能克服一定阻力完成以上动作者为4级。3级：解除阻力，能克服肢体重力影响完成以上动作这为3级。2级：坐位，上肢外展90度，置于桌面上，固定胸廓，在解除肢体重力影响下，能完成肩胛骨内收的全关节活动范围的运动者为2级。1级与0级：坐位或俯卧位，令其完成内收动作时触诊肩峰与脊柱之间肩胛冈上之斜方肌中部纤维，有肌肉收缩者为1级，无收缩者为0级。2.肩胛骨外展及向上旋【主要动作肌】前锯肌【神经支配】胸长神经，C5~7【运动范围】0~38°【检查方法】体位：坐位，手放在膝关节的上方。上臂前平举，肘屈。手法及评级：5、4级：上臂做向前移动作，阻力将肘部后推。如能对抗最大阻力，上肢保持前伸姿势，肩胛骨不出现翼状突起这为5级，能克服一定阻力完成以上动作者为4级。3级：解除阻力，上臂可做全范围向前移运动。2级：坐位，上臂前平举，肘屈。托住上臂，试图外展外旋时可见肩胛骨活动。1级：可触及肌肉收缩。0级：未触及肌肉收缩。3.肩胛骨上提【主要动作肌】斜方肌上部纤维、肩胛提肌【神经支配】副神经，肩胛背神经，C3~5【运动范围】10~12cm【检查方法】体位：坐位(5~3级），俯卧位（2~0级）。手法及评级：5、4级：坐位双手自然下垂，耸肩，阻力在肩部下压。能克服最大阻力，完成肩胛骨充分上提者为5级。能克服一定阻力完成以上动作者为4级。3级：解除外力，克服重力影响，肩部可做全范围耸肩运动。2级：俯卧，肩关节中立位，检查者支撑患侧肩部，肩部可做全范围耸肩运动。1级：可触及肌肉收缩。0级：未触及肌肉收缩。5、4级肌力检查2级肌力检查4.肩胛骨下压及内收【主要动作肌】斜方肌下部纤维【神经支配】副神经，C2~4【运动范围】10~12cm（肩胛下角）【检查方法】体位：俯卧位手法及评级：5、4级：俯卧，头转向对侧，上肢外展约130度。做下拉动作，阻力将肩胛下角向上外推。能克服最大阻力，完成肩胛骨充分下压内收者为5级。能克服一定阻力完成以上动作者为4级。3级：解除外力，肩部可做全范围下拉运动。2级：俯卧，手放于体侧。肩部可做全范围下拉运动。1级：令被检查者做上肢从台面抬起的动作，同时触诊斜方肌下部纤维，可触及肌肉收缩。0级：未触及肌肉收缩。斜方肌3、2级肌力检查5.肩关节屈曲【主要动作肌】三角肌、喙肱肌【神经支配】腋神经，C5~7【运动范围】0~180°【检查方法】体位：坐位(5~3级），卧位（2~0级）。手法及评级：5、4级：坐位，掌心向体侧，上肢做前屈动作，检查者一手固定其肩胛骨，另一手于上臂远端向下压施加阻力。能克服最大阻力，完成全关节活动范围的运动者为5级。能克服一定阻力完成以上动作者为4级。3级：解除阻力，能克服重力影响，肩部可做全范围前屈运动。2级：向对侧卧，悬挂起上肢，肩部可做全范围运动。1级：可触及肌肉收缩。0级：未触及肌肉收缩。6.肩关节后伸【主要动作肌】背阔肌、大圆肌、三角肌后部纤维【