新生儿换血疗法与

新生儿换血疗法与护理许昌儿童医院连新生•换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量2倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。换血的目的•去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素：异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；过量或导致中毒的药物；细菌与感染毒素；威胁生命的水电解质紊乱换血目的•调整血红蛋白水平：纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；降低高浓度血红蛋白水平。换血目的•调整抗体—抗原水平•移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；•移除来自母体的自身免疫抗体；•换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。换血目的•纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。换血目的•增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。适应症1.各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫性溶血症，G-6-PD缺乏症，巨大血肿，严重感染，先天性Crigler-Najjar综合征等）适应症2.严重贫血（胎-胎，胎-母，胎儿-胎盘间输血），RBC增多症，严重RDS,严重败血症，DIC，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。禁忌症•急性心力衰竭患儿慎用。换血指征1.高胆红素血症①Rh血型不合：红细胞压积﹤0.45,TBS上升速度﹥8.6umol/L.h者。②ABO血型不合：TBS上升速度﹥17.1umol/L.h者。注意稀有血型不合的溶血。③各种原因所致TBS水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表1光疗失败：指光疗4～6h后，血清TBS仍上升8.6umol/L.h（0.5mg/dl.h)，到上述水平，准备换血。换血指征2.严重败血症尚无严格的指征，可参考表2给予评分，分值≤3分者，不必换血；4-7分者，应迅速换血，效果良好；≥8分者，即使换血亦常死亡。换血指征3.胎-胎输血的严重贫血出生时Hb80g/L-100g/L，常用浓缩RBC80mL/kg进行换血，即可使Hb升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。4.其他药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。物品准备1.辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置等。3.放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。4.动脉、静脉留置针。物品准备5.换血用器皿滤血器2-3个、20mL注射器20-30个、延长管2条、静脉输液管3条、三通管3个、放置废血容器。6.含6.25u/1ml肝素的生理盐水（100ml含肝素10mg)、5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每100ml血备2ml)等。7.注射器及采血管若干。血制品准备1.血制品选择⑴Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或O型血。在Rh(D)溶血病无Rh阴性血时，不得已可用无抗D（lgG)的Rh阳性血。⑵ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液（或O型血其抗A抗B效价＜1:32）。也可选用O型或新生儿同型血。血制品准备1.血制品选择⑶Coomb’s试验阴性的高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。⑷献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏，镰状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。⑸去白细胞血（低度放射杀WBC/去WBC滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。血制品准备2.确定所需换血量。⑴双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量=2×80ml×kg，胆红素的换出率46～48.9%。⑵单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率28.75%。⑶部分换血：RBC增多症、贫血。静脉血Hct＞0.65，Hb＞220g/L可诊断，换血指征静脉血Hct在0.65～0.70之间，临床有症状者。血制品准备红细胞增多症换血量：血容量×（实际Hct-预期Hct)=__________________________实际Hct血制品准备3.抗凝剂⑴肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过24h。⑵枸橼酸抗凝血：GS2.45g/100ml，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖，不超过3d的库血。⑶现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道CDPA保存7d可看成新鲜血，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在26～28℃。术前准备1.禁食4h，抽出胃内容物，Luminal10mg/kgim，患儿约束四肢，接监护仪。2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，需先纠正。3.高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用白蛋白1g/kg静脉慢注，Rh溶血病严重贫血应先以浓缩RBC作部分换血待Hb上升至120g/L以上再行双倍量换血。4.冲洗连接管道，抽吸肝素生理盐水（10u/ml)冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。医护人员准备√义务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。√成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络者等√正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，建设人员流动。换血方法1.单管交替抽注法脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。换血方法2.双管同步抽注法辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、软、短（约1.6cm)，抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱初学的危险。也有学者采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血的方式换血，胆红素的换出率约48.82%。换血步骤1.作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水的注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释的10%葡萄糖酸钙1～2ml。换血步骤2.手动法：①抽血速度2ml/kg.min～5ml/kg.min②每次抽血量：体重﹥2kg者为20ml/次，1kg-2kg者为10ml/次，﹤1kg者为5ml/次。③抽血次数：总换血量÷每次抽血量④抽血间隔时间：5min-15min。⑤总换血时间：2h-4h。换血步骤3.全自动法：排血装置：三通管连接动脉留置针，一端接肝素盐水（6.25u/ml)，速度30ml/h，另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加输血速度。开始换血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml～200ml/h。余量30ml时停止排血，换血时间约150min，TBS换出率48.41%。换血步骤4.换血前、后作血培养、肝功、血生化、胆红素、血糖、血常规，换血中监测血气、血电解质。5.监测血压、血氧饱和度并记录呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数，根据血压调节抽注的速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。换血过程操作•换血前应由2名操作者认真执行三查八对，查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好•核对姓名、床号、住院号、血袋、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。•所供血液先置于室内复温30min。换血过程操作•换血量以150-180ml/kg为宜，每次置换血量为20ml；速度要均匀，以2-3ml/min速度为宜；•待静脉端输入10-20ml后，动脉端开始同步抽出20ml血液，如此反复进行。•体重轻、病情重、有明显贫血和心力衰竭者，每次置换量减半，以减少静脉压波动。换血总量酌减。换血过程操作•严格执行无菌操作，防止空气和血凝块注入。•在推注血液时要特别注意注射器与三通接头的衔接，防止空气进入。•操作过程中要注意观察患儿有无出血倾向。•每5分钟测一次血压并观察患儿循环情况，每置换100ml血需静推10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg。（现在以血气分析结果为准，不低不补）•推注10葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，防止葡萄糖酸钙的外渗。换血过程操作•换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素的生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。•不可以遇到阻力时强行推注，以免留置针断裂•做好记录：包括每次出入量，累积出入量尿量•换血完毕及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄疸症状逐渐消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以避免患儿穿刺痛苦。换血术后的护理•换血后要密切观察并记录患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色变化。•并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗，进行心电监护。•要尽量保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，并尽量减少护理活动使患儿得到充足的休息。换血术后的护理•治疗后情况良好者，4~6h可试喂糖水，如无呕吐等异常情况换血后8h可进行正常喂养以保证足够的摄入量。•对自行吮奶好的患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不宜过小）缓慢喂哺，对于不能自行吮奶的患儿可采用鼻饲。每次喂哺后要轻轻拍患儿背部，以防止呕吐。换血术后的护理•密切观察患儿生命体征，最初每30min测量1次，共测4次，以后每1h测1次，必要时吸氧。•换血后定测血糖，以便及时发现低血糖期及进纠正。•同时注意黄疸程度及有无嗜睡、烦躁、眼神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常。换血术后的护理•注意穿刺针的脱落及出血，Q2h推注少量肝素生理盐水，以保持管道的通畅，备再次换血时用。•如系高胆红素血症患儿，换血后4h测血清胆红素，当其升至342umol/dl(20ml/L)以上时，考虑再次换血。•备好各种抢救物品，观察有无并发症（心功能不全、低血钙、酸中毒、休克等），发现病情变化及时报告医生进行处理。换血并发症1.血制品：传播感染如乙型肝炎、CMV感染、HIV、败血症；WBC所致的非溶血性发热反应、HLA同种免疫、输血相关移植物抗宿主病。2.心血管：心率紊乱、心力衰竭、气栓致心跳骤停。3.血生化：低血糖、低钙、低镁、高钾、低钾、高钠。总蛋白与白蛋白下降，WBC下降，T4下降。血浆渗透压增高。换血并发症4.出血性：血小板减少，出血。5.血管性：栓塞、血栓形成、坏死性小肠结肠炎。6.早产儿IVH、极低体重儿ROP。总结•外周动静脉双路同步换血疗法是治疗高胆红素血症最有效的方法，可大大降低了重症新生儿高胆红素血症后遗症的发生率。•外周动静脉双路同步换血的整个过程中，输入输出的血液均呈密闭状，最大限度地减少了新生儿损伤，也降低了感染机会。•外周动脉的选择：优先选用桡动脉，其特点是位置表浅，易于触及，方便穿刺，易于固定，便于观察。•静脉通路也优先选择比较粗的静脉，以便于推注血液和输液为准。•用量不能过大，一般用10U/ml肝素生理盐水，一次注入量不超过3ml。