氧疗进展

CCU江海娇氧疗及进展氧气生命中什么最重要？O2氧疗的发展历程8世纪80年代1798年第一次世界大战20世纪60年代70年代1924年人类发现氧气Beddoes创办肺病研究所，开始氧疗霍尔丹用氧气治疗氯气中毒氧疗进入家庭美国医学家系统观察氧疗对低氧血症的疗效霍尔丹给受伤士兵吸氧，战伤的死亡率大大降低，氧疗成为医院的重要常规治疗手段护士的职责分析缺氧类型选择正确的氧疗工具能安全使用各型氧疗工具问题1鼻导管吸氧1lpm时FiO2=21%+4x1%=25%鼻导管吸氧10lpm时FiO2=21%+4x10%=61%???鼻导管吸氧20lpm时FiO2=21%+4x20%=101%!!!问题2请正确命名以下氧疗装置问题3在标定的吸氧流量下,以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少?问题4缺氧与低氧血症的含义一样吗？氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？氧疗的现状住院患者最普遍应用的治疗50%的住院患者没有医嘱即接受氧疗SmallD,DuhaA,WieskopfB,etal.Usesandmisusesofoxygeninhospitalizedpatients.AmJMed1992;92:591-595氧疗的现状21%85%0%20%40%60%80%100%氧疗医嘱错误没有得到充分监测患者百分比(%)BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801缺氧概述缺氧因供氧减少或组织细胞利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧缺氧的类型低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织供氧量减少组织利用氧障碍Hb细胞失血性休克失血血液性缺氧循环障碍循环性缺氧肺功能衰竭低张性缺氧内毒素血症组织性缺氧临床上缺氧常为混合性组织缺氧的类型呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循环型：心力衰竭、休克血红蛋白型：贫血、CO中毒需氧型：剧烈运动、甲亢细胞型：氰化物中毒氧疗只能纠正低氧血症造成的组织缺氧！氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床症状预防或减轻心肺负荷氧疗的适应症美国胸科医师协会、国家心肺血液研究所一致推荐心跳呼吸骤停低氧血症(PaO260mmHg,SaO290%)低血压(SBP100mmHg)低心输出量及代谢性酸中毒(HCO318mEq/L)呼吸窘迫(RR24bpm)氧疗的适应症吸入空气时,PaO260mmHg或SaO290%PaO2或SaO2低于预期水平对于新生儿,PaO250mmHg或SaO288%低氧血症,低血压,呼吸窘迫创伤或其他急性病,CO中毒,严重贫血围手术期应用抑制呼吸的药物,如阿片需要氧疗的其他情况急性心肌梗塞心源性肺水肿肺心病CO中毒围手术期肺间质纤维化梗阻性气道疾病急性加重•哮喘•COPD•支气管扩张•囊性纤维化ARDS氧疗根据氧浓度的高低分：低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗根据流量大小分：低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧氧疗器具的选择选择氧疗装置时需考虑的患者因素：缺氧的原因与严重度患者年龄组（新生儿、小孩或成人）患者的意识程度人工气道存在与否自主呼吸的有无、是否稳定以及分钟通气量的大小氧疗方式的分类低流量系统高流量系统提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度吸入氧浓度与贮备容量有关此装置只提供病人吸入气体的一部分能提供一个精确的吸入氧浓度能提供病人所需的全部吸入气体贮备容量氧疗装置的分类低流量装置高流量装置鼻导管恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位(reservoir)平均容积50ml相当于解剖死腔的1/3鼻导管吸入氧浓度不确定24–32%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量5lpm时,FiO2不再增加鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801鼻导管优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位鼻导管:注意事项氧流量最大5~6lpm如需5lpm，应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃-避免固定过紧-检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶-氧流量4lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适储存式给氧系统普通面罩部分重复呼吸面罩非重复呼吸面罩简易呼吸器储存式给氧系统普通面罩部分重复呼吸面罩非重复呼吸面罩头罩氧帐新生儿暖箱头罩普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大利于空气进入储氧部分(reservoir)-FiO2高于鼻导管,但仍不固定-FiO20.60每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积，造成高碳酸血症。增加供氧流量，FiO2也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.505(重复吸入死腔内气体)普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.60普通面罩优点吸入氧浓度略高于鼻导管0.60差别不显著缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确普通面罩:注意事项氧流量至少6lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧气囊面罩(部分重复吸入)若FiO2需超过60%，必须增加氧的储备腔，即在面罩后接一贮气袋，=普通面罩+储氧气囊，此种装置即部分重复呼吸面罩储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度储氧气囊内充满氧气，提高FiO2储氧气囊面罩(部分重复吸入)面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2患者发生CO2潴留的可能性大储氧气囊面罩(部分重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL部分重复吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60储氧面罩(非重复吸入)=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度氧流量一般设置为10-15L/min或更高储氧面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL非重复吸入5–100.40–1.00150.60–0.75储氧面罩(非重复吸入)吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2储氧气囊面罩750–1250mL非重复吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+储氧面罩(非重复吸入)优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用储氧气囊面罩:注意事项任何时候储气囊必须保持充满状态--如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶低流量系统FiO2.FLOW范围*DeviceFiO2RangeFLOW鼻导管24%-44%1-6L/min简易面罩35%-50%5-12L/min重吸式面罩40%-70%6-10L/min无重吸式面罩60%-80%10-15L/min*AARCClinicalPracticeGuidelines低流量吸氧装置:适应症潮气量在300-700ML呼吸频率低于25次/分呼吸规则而稳定如果不符合上述条件中的任一条件，均应采取高流量氧疗系统高流量系统文丘里面罩麻醉气囊空氧混合装置（呼吸机）氧头罩婴儿暖房氧帐高流量给氧系统高流量系统：所提供的流量超过患者所需，氧气浓度可保持不变。高流量给氧系统是一类供氧性能非常稳定的装置，如麻醉气囊、文丘里面罩。麻醉气囊面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合FiO2固定文丘里面罩利用Venturi原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量文丘里面罩吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响,取决于氧气流量、射流孔径以及空气入口口径，一般最高为50%气流流速最大吸气流速最大输出量仅为15L/min文丘里面罩Venturi活瓣颜色流速(L/min)氧浓度(%)蓝224白428黄635红840绿1260文丘里面罩的优点提供较恒定的吸入氧浓度呼吸模式变化不会改变吸入的氧浓度可湿化氧气高流速气体可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本无二氧化碳的重复吸入*适合用于低氧血症伴高碳酸血症患者文丘里面罩:注意事项应用此类装置时，除需要调节输入氧气的流量大小外，还需改变射流孔或空气入口口径确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确呼吸机给氧呼吸机所能提供的氧浓度往往较高，且可精确调节21%~100%吸入氧浓度。应用的是空氧混合器此装置可通过面罩给普通患者供氧，也可与人工气道相连；在管路的呼气端安装PEEP阀时，可提供持续气道正压通气。空氧混合器高压氧一般并发症氧中毒氧疗的并发症及预防高碳酸血症吸收性肺不张高碳酸血症：原因：a.COPD患者吸入高浓度氧气，消除低氧对呼吸的刺激作用，通气量下降；b.慢性低氧血症患者在通气/血流比例底下区域存在低氧性肺血管收缩，吸入氧气后，血管扩张。预防：低浓度氧疗并发症1吸收性肺不张：原因：高浓度氧疗时，肺泡大部分氮气被氧气替代，当气道不畅时，肺泡得不到氧气补充，肺泡萎缩，发生肺不张。防治：a.FiO2不要超过60%；b.鼓励病人咳痰；c.加用PEEP并发症2（2）氧中毒分型：肺型——原因：高浓度氧，导致肺中性粒细胞、自由基、巨噬细胞等炎症介质释放。临床表现：呼吸困难，紫绀，肺部干湿罗音。眼型——原因：见于儿童，高氧对视网膜血管影响。临床表现：永久性失明。神经型——原因：见于高压氧治疗，对颅内血管影响。临床表现：意识丧失、抽搐、癫痫大发作防治：避免长时间吸入高浓度氧保持新生儿的血氧分压低于80mmHg是降低视网膜病变的最佳方法应避免连续使用100%的氧气超过24小时、70%的氧气超过2天或50%的氧气超过5天安全管理∆研究表明：氧气在湿化过程中，细菌会随喷射吸入气流形成颗粒状感染性气溶胶（直径1-5μm），吸入患者气道，造成患者呼吸道感染。现状在我国医院感染病例中，呼吸道感染占首位。氧气湿化瓶及湿化液污染是呼吸道医院感染的危险因素之一经研究表明：氧气湿化液的污染率高达60%-80%，致病菌检出率高达20%。污染菌种由多到少依次为假单胞菌属、大肠埃希菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌输氧装置的消毒管理输氧装置连接口的消毒氧气湿化瓶、内芯的消毒选择合适的湿化液连接管和鼻塞、鼻导管的消毒问题请正确命名以下氧疗装置NasalcannulaSimplefacemaskMaskwithreservoirbag(non-rebreathingbag)Venturimask问题在标定的吸氧流量下,以下氧疗装置的吸入氧浓度为多少