北京市居住证申领表

居住证申领表基本信息姓名*性别*出生日期*年月日照片身份证号*民族*政治面貌*受教育程度*户籍类别*婚姻状况*联系电话*户籍地址*省（自治区/直辖市）出生地☐北京市☐原籍☐其他地区居住证件*☐有☐无婚育证明*☐原籍证明☐本市证明☐无免疫接种证*（18岁以下）☐有☐无家庭户信息家庭户流入*☐否☐是人16岁以下人（其中：男女）户主☐是☐否与户主关系户主登记表序号居住信息离开原籍日期*年月日来京日期*年月日来现住地日期*年月日来京原因*居住类型*房屋登记表序号现住地址*区（县）所属派出所名称*民警姓名*就业信息目前状况*就业单位/学校名称就业单位/学校所在地*区/县就业单位所属行业*主要从事工作*职业*参加社会保险*☐无☐工伤☐医疗☐失业☐养老☐生育签订劳动合同*☐有☐无在京参加社会保险*☐无☐工伤☐医疗☐失业☐养老☐生育单位登记表序号备注本人已阅读，完全知晓并自愿遵守《北京市实施居住证暂行条例办法》的有关规定，并保证居住证申领表上所填信息真实有效、无误。申请人（代办人）：申请日期：年月日