眼外伤诊断和治疗原则

眼外伤是引起单眼失明的首要原因。眼外伤患者多为男性、青壮年或儿童。瞬间伤害会造成患者身心和生活质量的严重影响，带来沉重的社会和经济负担。眼外伤多种多样，在处理上又有其特殊性，是每位医生都可能面对的问题。本讲介绍有哪些类型的常见眼外伤各种眼外伤的临床表现、急救及处理原则作为全科医师，应该掌握的常见外眼损伤及眼外伤急症的处理方法认识威胁视力的严重眼外伤的原发损伤及其并发症严重眼外伤的处理措施，以便在临床实践中正确处置，尽量挽救眼外伤带来的损害。由于眼的位置暴露，眼外伤很常见。眼的结构精细特殊，即使“轻微”的外伤，也可引起严重后果。患者多为男性、儿童或青壮年，瞬间的伤害对患者造成身心和生活质量的严重影响，也相继带来沉重的社会和经济负担对眼外伤的防治应引起极大重视。•眼的表面积只占全身总体表面积的1/375（0.27%），但由于视觉的需要，常处于暴露状态，受伤的机会远高于其他任何部位。•眼外伤占所有身体外伤的比例可高达10％；占眼科住院患者的10％或更多。眼外伤还具有明显的特殊性。比如，一个0.1mm长的铁片穿入皮肤，可能不会注意到；但若进入眼内，就是一种严重眼外伤，可引起受伤眼丧失甚至双眼（交感性眼炎）失明。•一、眼外伤的分类•有多种分类法。通常将损伤部位与外伤性质等合并一起作为眼外伤的诊断，如，“角膜穿通伤合并外伤性白内障、虹膜嵌顿”。•1．按致伤原因的分类可分为机械性和非机械性两类，前者包括钝挫伤、穿通伤和异物伤等；后者有热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等。•一、眼外伤的分类•2．国际眼外伤学会提出的分类法包括开放性和闭合性眼外伤。对于眼球的外伤而言，锐器造成眼球壁全层裂开，称眼球穿通伤penetratinginjury。一个锐器造成眼球壁有入口和出口的损伤，称贯通伤perforatinginjury。进入眼球内的异物引起的外伤有特殊性，称眼内异intraocularforeignbody，即包括了穿通伤在内。钝器所致的眼球壁裂开，称眼球破裂ruptureoftheglobe。钝挫伤引起的闭合性外伤，没有眼球壁的全层裂开。对眼睑、眼眶的外伤等，也同样适合采用开放性或闭合性的分类。如，眼睑的裂伤属于开放性眼睑外伤；锐器刺入眼眶，可称为眼眶穿通伤。•一、眼外伤的分类•3.眼外伤的常见类型主要有眼表异物或擦伤，各种锐器造成的眼球穿通伤，碰撞、斗殴、拳击、车祸引起的钝挫伤或眼球破裂，运动或玩耍引起的眼外伤，爆炸伤等。据发达国家统计，在住院患者中，眼球穿通伤和钝挫伤各占1/4，异物伤占35％，其余为眼烧伤或眼附属器伤。二、眼外伤的检查对任何眼外伤都不可掉以轻心，应该详细询问病史，仔细检查与处理。1．全面询问病史病史中的许多信息，对分析和判断伤情、决定如何紧急或后续处置、估计预后十分重要。因此，应该根据情况，详细了解如下情况：何时怎样受伤，致伤性质，有否异物进入；是否合并系统性损伤；受伤前及伤后即刻视力，视力丧失是迅速还是缓慢发生；经何急诊处置(TAT注射，抗生素)等。二、眼外伤的检查2．眼部检查评估视力、瞳孔反应、眼球运动，有无RAPD等。用裂隙灯或手电光（放大镜下）依次检查：眼表有无异物、出血和擦伤；有无异物入口、前房积血、虹膜损伤及嵌顿、白内障等。有时巩膜伤口会被出血的结膜掩盖。可能时，测眼压。用直接或间接检眼镜检查眼底，在没有出现虹膜粘连、白内障，玻璃体积血未散开、或感染未发展之前，可发现眼后段穿通伤口或眼内异物。二、眼外伤的检查2．眼部检查若没有眼球损伤，可详细检查眼睑及穹窿部；若怀疑眼球破裂，应用眼罩保护，不要强行分开眼睑，以免造成再次损伤。若眼睑严重肿胀，最好手术时再检查。对儿童或不合作者应在麻醉下检查。检查时注意避免再次损伤。应对每个病例作照像记录。3．疑有异物、眶骨骨折或眼球破裂，作CT、B超等影像学检查。三、眼外伤的处理和预防1．眼外伤的处理眼外伤的紧急处置，应根据不同的外伤类型而定。例如，如果遇到车祸伤员，存在明显的眼球破裂，或有明显的眼球穿通伤，应就地立即用硬纸板一类的物品（如纸杯的1/3底部）遮盖固定，以暂时性保护眼球，而不应试图分开眼睑做检查。手术前不宜点用睫状肌麻醉剂或抗生素，以避免眼内毒性。同时，避免一切影响局部或全身麻醉的举措，迅速送到有条件的眼科专科处理。不是眼科专科医师，切记不要做不当的检查或处置。三、眼外伤的处理和预防复杂眼外伤有多种眼的结构损伤。伤后的并发症，如眼内炎症、感染、细胞过度增生，可造成更大危害。正确的诊断、初期缝合和后继治疗对挽救伤眼极为重要。临床研究提示，伤后视力、瞳孔反应、损伤性质和部位，是与眼外伤预后相关的主要因素。近40年来由于显微手术包括玻璃体手术、抗感染药物、诊断技术等的发展，眼外伤的救治取得显著进步，预后得到很大改善，挽救了许多以往“不治”的受伤眼。一些严重的眼外伤，后果仍然很差。三、眼外伤的处理和预防2．眼外伤的预防大多数是可以预防的。加强卫生安全的宣传教育，严格执行操作规章制度，完善防护措施，能有效减少眼外伤。对眼外伤的流行病学调查表明，在生产、体育运动中、以及儿童和老年人的眼外伤都有各自的发病特点，应重点预防。如，暴露于有损害可能的环境时，应戴防护面罩或眼镜；制止儿童玩弄危险玩具、放鞭炮、射弹弓等；老年人应避免摔伤或碰伤。钝挫伤(blunttrauma)由机械性钝力引起。砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波，是钝挫伤的常见原因。除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，也会引起多处间接损伤。眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可能缩短43％，周径明显扩张。因此，眼内多种结构都可受到损伤。当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，造成眼球破裂。这被称为“由内向外”的机制。与此相反，锐器作用于眼球，立即使眼球壁裂开，造成穿通伤，是“由外向内”的机制，主要引起伤道的结构损伤。因此，一些眼球钝挫伤的伤情，可能远比穿通伤严重。钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。如，房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔，以及巩膜破裂等（图19-1）。有的眼后段损伤严重，但前段损伤轻微。对此，应做全面评估。一、角膜挫伤1．角膜上皮擦伤有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。上皮缺损区荧光素着色；若发生感染，可引起角膜溃疡。可涂抗生素眼膏后包扎，促进上皮愈合。2．角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶。可呈局限性。因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50％葡萄糖液）点眼。必要时用散瞳剂。二、虹膜睫状体挫伤1．虹膜与瞳孔异常①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。②虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视（19-2）。若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜。③瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中度，瞳孔不圆，光反射迟钝。④睫状肌或支配神经受损时，可伴有调节麻痹，近视力障碍。【治疗】瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。二、虹膜睫状体挫伤2．前房积血hyphema多为虹膜血管破裂引起。微量出血仅见房水中出现红细胞。出血较多时，血液积于前房呈一水平面。记录血平面的实际高度(mm数)。严重时前房完全充满血液，可呈黑色。前房积血多能自行吸收。但当积血量大，或在吸收中再次出血（16％～20％发生率，多在伤后2－3天发生），可引起继发性青光眼；角膜内皮损害、高眼压和出血多，会引起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。【治疗】①卧床休息，半卧位。②点用糖皮质激素眼液5天。③扩瞳可增加再出血危险。5天后可散瞳。④眼压升高时，应用降眼压药物。⑤每日观察积血的吸收。积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压在5～7天内不能控制，应作前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。二、虹膜睫状体挫伤3．房角后退指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。前房出血后，多能查见不同范围和程度的房角后退。少数病例房角后退广泛，可在伤后数月或数年，因房水排出受阻，发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。这种情况多发生于单侧，既往有外伤史，可以查见房角后退，这些特点，均与原发性青光眼不同，可资鉴别。因此，要告知患者定期观察眼压。若眼压持续升高，应按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。二、虹膜睫状体挫伤4．外伤性低眼压因睫状体分离引起。常表现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短，加正球镜片可能提高一些视力。可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼松。一些病例可能逐渐恢复。若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术。长期的低眼压，可以引起黄斑和视神经功能的永久性损害。三、晶状体挫伤1．晶状体脱位或半脱位由悬韧带全部或部分断裂所致。部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。三、晶状体挫伤【治疗】晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。2．挫伤性白内障有多种形态，根据视力需要手术治疗。参阅第十章白内障手术。四、玻璃体积血由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。少量出血，开始局限，而后散开。若介质混浊，应做B型超声波检查，可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复。参见玻璃体病。五、脉络膜破裂可单一，或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘（19-3）。伤后早期，破裂处常为出血掩盖。出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。破裂处可发生脉络膜新生血管。无有效治疗方法。六、视网膜震荡与挫伤视网膜震荡commotioretinae是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降（19-4）。受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1以下。六、视网膜震荡与挫伤主要表现为2种结局：①一些病例在3～4周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。严重的伴有视网膜出血。【治疗】伤后早期应用糖皮质激素，可能减轻视网膜水肿引起的损害。神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚未肯定。七、视网膜裂孔与脱离1．外伤性黄斑裂孔为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。可立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血、或玻璃体分离之后。有少数病例会引起视网膜脱离。2．颞下象限锯齿缘离断是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现。视网膜周边其他部位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔，引起脱离。七、视网膜裂孔与脱离【治疗】（1）对外伤性黄斑裂孔，因发生视网膜脱离的可能性较小，可临床观察，一旦出现视网膜脱离，应手术治疗，但术后视力多无明显改善。（2）对锯齿缘离断或周边部裂孔，可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血，需行玻璃体手术。七、视网膜裂孔与脱离【治疗】（3）儿童的下方视网膜脱离尤其存在锯齿缘离断时，提示有外伤因素。由于离断处玻璃体液化需要一些时