2013年中国慢性便秘指南

2013年中国慢性便秘指南中华医学会消化分会胃肠动力组外科学分会结直肠肛门外科学组2013武汉1中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播2中国慢性便秘指南内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-2973•定义•患病率•病因及病理生理•诊断和鉴别诊断•肠道动力、肛门直肠功能的检测•治疗•总结内容内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297定义4•便秘–排便次数减少：•排便次数减少指每周排便少于3次。–粪便干硬：和（或）–排便困难：•包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便•慢性便秘–病程至少6个月内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘患病率及现状5•我国成人慢性便秘患病率4%-6%，随年龄增长,60岁以上可高达22%，•女性高于男性男:女=1:1.22(1:4.56)•患病率与多种因素相关：生活区域，工作压力，精神心理，文化程度等。•便秘可导致肛门直肠疾病、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等，是急性心梗和脑血管意外的常见诱因。•存在滥用泻药和反复就医问题内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘常见病因6•功能性疾病–功能性便秘（functionalconsitipation）–功能性排便障碍(functionaldefecationdisorder)–便秘型肠易激综合征(irratablebowelsyndromewithconstipation)•器质性疾病•药物内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘病理生理7•功能性疾病所致便秘的病理生理分型–慢传输型便秘（slowtransitconstipation，STC）–排便障碍型便秘（defecatorydisorder）–混合型便秘–正常传输型便秘（normaltransitconstipationNTC）内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘的诊断8内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘的诊断基于症状，借鉴罗马III标准（下表）9罗马III标准中功能性便秘的诊断标准1.必须包括下列2项或2项以上•至少25%的排便感到费力为干球粪或硬粪有不尽感有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感需手法辅助（如用手指协助排便，盆底支持）每周排便少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊断标准符合慢性便秘诊断标准；有腹部不适或疼痛症状，在排便后缓解诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297鉴别诊断10需进行影像学和实验室检查排除器质性疾病，明确是否伴有结直肠形态学改变–重视近期内出现便秘，便秘或伴随症状发生变化者–重视年龄40岁，有报警征象者便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297病理生理亚型主要症状1.慢传输型便秘(STC)2.排便障碍型便秘（Defecatorydisorder，既往称之为出口梗阻型）3.混合型4.正常传输型便秘（便秘型IBS）结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便。结肠传输可能是正常或者延缓的，但是将粪便排出直肠是不足的/困难的患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据腹痛、腹部不适与便秘相关根据症状特点可初步判断便秘类型；根据肠道动力和肛门直肠功能检查可确定分型11功能性便秘的分型内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29712•轻度：症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便•中度：介于轻度和重度之间•重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效。便秘的严重程度内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29713•结肠传输试验•肛门直肠测压法•球囊逼出试验•排粪造影•肛门直肠指检•其他检查肠道动力和肛门直肠功能检测内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297结肠传输试验结肠通过时间（colonictrisittestCCT）不透X线标志物法方法：早餐时随餐吞服含有20个标志物（10mm10mm或2mm2mm)的胶囊，48h或必要时72h拍腹部平片，48h正常时多数标志物已抵达直肠或已排出，72h排出率90%。意义：标志物未排出慢传输型大部分位于乙状结肠以上出口梗阻型大部分在乙直肠部结肠运输功能测定方法•准备工作•检查前3天禁服一切泻药及消化道运动功能有影响的药物和刺激性食物，检查期间生物和饮食习惯不变，并记录排便次数及时间。对那些数日未能排便，估计难以继续坚持完成检查者，待便后再按要求准备。•受检者前1天早餐后上午8时吞服胶囊2枚（每枚含10粒不透X光线的颗粒状态标志物），此后分别于48h，72h，96h，120h摄腹部平片1张。•读片方法•从胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分为左侧结肠区，右侧结肠区和直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标志物位置，每天记录存留在这3个区域的标志物粒数。•诊断标准•临床诊断便秘标准为大便次数每周少于2～3次，即第3天（72h）未排便列为便秘。规定口服标志物后第72h至少排出80%的标志物（16粒），如果在第3天时结肠内仍散在存留5枚或5枚以上标志物则提示有慢传输型便秘存在。•运输指数（transitindex，TI）•TI=第3天直乙部存留的标志物数/第3天全结肠存留的标志物数，它反映了直乙部与大肠其它部位存留标志物数的比例。TI以0.5为中位数，其值越小，越接近于0，慢传输可能性越大；其值越大，越接近于1，出口梗阻的可能性越大。排粪造影排粪造影(bariumdefecographyBD)方法：钡剂灌入直肠—标准侧位端坐透线特制粪桶上—电视监视录像或摄片—排便前静止相、用力排便过程中3-4张、排便末平静时（提肛后）测量指标：肛管直肠角（ARA）会阴下降（AF）耻骨直肠肌压迹长度与深度直肠前突深度直肠内脱垂和套叠深度等意义：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化用力排便期间的排便造影A：健康志愿者B：肛门痉挛病人。用力排便时耻骨直肠肌仍收缩，直肠肛门角仍呈锐角，提示盆底协调障碍。AB18•调整生活方式•药物治疗•精神心理治疗•生物反馈治疗•手术治疗•特殊人群治疗慢性便秘治疗内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29719适度运动，尤其是老年患者纤维素：25-35克/日水：1.5-2.0L建立习惯，晨起、餐后2h内结肠活动活跃时最佳膳食运动排便习惯生活方式调整内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29720–容积性泻药–渗透性泻药–刺激性泻药–促动力药–促分泌剂–灌肠药和栓剂肛内给药根据药物的循证医学证据、安全性、药物依赖性和价效比选用通便药药物治疗内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29721药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级刺激性泻剂比沙可啶II级，B级番泻叶III级,C级促动力剂普芦卡必利I级，A级便秘药物的循证医学证据内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29722•精神心理治疗–心理指导、认知治疗–抗抑郁药物–专科治疗•生物反馈治疗–盆底肌功能障碍治疗IA推荐–慢传输型便秘不是反指证–混合型便秘，治疗无效时加用药物•中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激其他治疗内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29723•严格掌握适应证•术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化•评估精神心理状态•预计手术风险和患者的获益手术治疗内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-297慢性便秘专科心理状态评价结肠传输试验、结肠压力检测肛门直肠功能结合影像学检查多科会诊进一步评估生物化学检查结肠镜或结肠造影经验治疗（2-4周）；调整生活方式认知治疗慎用引起便秘的药物按临床症状分型用药结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估有手术指征者行手术治疗病因治疗便秘治疗个体化综合治疗询问病史、体格检查、肛门直肠指诊粪常规，粪隐血40岁，报警征象正常容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈治疗排便训练生物反馈治疗容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节混合型便秘排便障碍型便秘慢传输型便秘24321慢性便秘三级诊治流程图:(-)(+)(+)无效无效(-)无效内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29725内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29726内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29727内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29728强调以症状为基础的诊断，优化了诊断标准及方法药物治疗更注重循证医学证据增加新型促动力剂和促分泌剂的描述，如高选择性5-羟色胺受体激动剂普芦卡必利如国外上市的鲁比前列酮和利那洛肽增加精神心理治疗和特殊人群的治疗原则2013指南的主要更新内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29729一级诊治强调经验治疗，包括无报警症状和有报警症状但内镜检查未发现异常者重视便秘分型对治疗的指导意义在一级诊治阶段即强调根据症状初步分型进行经验治疗在二级和三级诊治则强调根据客观分型作为治疗选择的基础强调个体化治疗2013指南的主要更新内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播中华消化杂志2013年第5月第33卷第5期291-29730Thanks内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及对外传播