规 范 化 疼 痛 管 理

规范化疼痛管理安医大一附院骨科汪亚兵疼痛概述疼痛管理的现状疼痛管理的做法疼痛管理的体会提纲1234一、疼痛概述疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤不愉快感觉和情感体验---疼痛两重含义：即是一种生理感觉，又是对这一感觉的情感反应！一、疼痛概述1995年，疼痛被列为“第五大生命体征”2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病”2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛”绿色镇痛---通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。疼痛认识的更新痛源特点常见疾病躯体性疼痛来自皮肤、皮下组织、韧带、肌腱、骨、血管及神经等疼痛部位及范围较明确，定位较准确，持续时间不长撕裂伤、刀划伤、关节扭伤、骨折等内脏性疼痛来自身体器官疼痛定位差，持续时间长短不等，常因牵拉、炎症及缺血引起胆囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神经源性疼痛来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤疼痛在手术组织愈合后加强并持续时间长，常规治疗无效脊椎疾病引起的放射性疼痛一、疼痛概述分类---躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛慢性疼痛持续时间3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在疼痛初始状态下未充分控制临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛手术后疼痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天甚至更长)一、疼痛概述分类---急性疼痛、慢性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关急性疼痛疼痛程度外科常见病轻度疼痛关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等中度疼痛关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等重度疼痛关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等一、疼痛概述常见外科手术后疼痛程度疼痛引起患者全身心的痛苦一、疼痛概述反思人生的意义价值体系的变化负罪感对死亡的恐惧不安、焦虑孤独感愤怒、绝望工作上的问题经济上的问题家庭内的问题人际关系问题因身体症状日常活动受限身体的痛苦心理的痛苦社会的痛苦全身心的痛苦精神的痛苦水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276疼痛一、疼痛概述疼痛对患者生理的不良影响影响患者的情绪/精神状态、睡眠病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激不能早期进行功能锻炼，甚至出现深静脉血栓、肠梗阻、肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度一、疼痛概述疼痛对患者的不良影响发生率高二、疼痛管理的现状2004年欧洲共同体的一项调查显示：在30701名反馈者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持续时间7年在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488人2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%、澳大利亚64%、新西兰60%芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过50%我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗二、疼痛管理的现状控制率低二、疼痛管理的现状不容乐观的术后疼痛13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40医方：镇痛理念陈旧缺乏疼痛的相关知识疼痛评估不足处理能力不够患方：疼痛认知不正确不愿报告疼痛不愿接受镇痛二、疼痛管理的现状疼痛管理的障碍正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法三、疼痛管理的做法规范化疼痛处理(GPM)以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-based)的管理模式以护士为基础的（nurse-based)的管理模式三、疼痛管理的做法镇痛服务机构(APS）管理模式目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系确立组织结构与职责全员、全面系统培训患者及家属疼痛教育制定疼痛管理程序三、疼痛管理的做法我科疼痛管理做法确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系三、疼痛管理的做法科主任护士长主治医师责任组长责任护士责任医生麻醉师护士长组织与协调制定各级人员职责及流程督导并落实评价、改进、修订三、疼痛管理的做法确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系责任组长：高年资护士担任，负责检查、指导责任护士对患者疼痛管理情况（包括疼痛教育、评估、干预及沟通等）责任护士：教育与指导、疼痛评估、落实措施、与其他专业人员协作三、疼痛管理的做法确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系医生、护士、麻醉师共同参与，缺一不可普及、强化疼痛相关知识，提高护理技能更新镇痛理念，转变态度三、疼痛管理的做法全员、全面系统培训减轻或缓解疼痛，提高生活质量尽早开展功能训练，促进康复降低术后并发症、减少住院日提高患者对手术的整体评价三、疼痛管理的做法全员、全面系统培训---疼痛处理目的目标1234524小时内需要解救药物≤3次24小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪降低术后并发症6全员、全面系统培训---疼痛处理目标三、疼痛管理的做法健康宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.全员、全面系统培训---疼痛管理五原则三、疼痛管理的做法入院：入院当天由责任护士完成首次疼痛教育了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经验及需求讲解镇痛新观念及疼痛评估方法术前：非药物镇痛方法；超前镇痛，提高痛阈术后：强化教育；镇痛药作用和不良反应；出现疼痛如何处理三、疼痛管理的做法患者或家属疼痛教育镇痛观念改变：镇痛剂易成瘾、镇痛药影响切口愈合、镇痛药副作用大、能忍则忍等疼痛表述教育：文化、性格及语言表达能力差异导致对疼痛表述的大相径庭教育贯穿始终：对患者及家属疼痛教育贯穿整个住院过程，最好延伸至出院后完善教育形式：张贴宣传画、发放教育手册、PPT视频宣教，让无痛理念深入人心三、疼痛管理的做法患者或家属疼痛教育第一步：疼痛评估疼痛评估方法疼痛评估流程疼痛评估注意事项第二步：实施疼痛干预第三步：效果评价与措施修订三、疼痛管理的做法制定疼痛管理程序疼痛评估方法视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)数字等级评定量表（numbericalratingscaleNRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等级评定三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛第一步：疼痛评估方法---视觉模拟评分(VAS)三、疼痛管理的做法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估方法---数字等级评定量表（NRS）无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估方法---面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等级评分0级0分无疼痛Ⅰ级(轻度)1-3分有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级(中度)4-6分疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰Ⅲ级(重度)7-10分疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估方法--等级评定量表（结合语言测定评分VRS)入院8小时内完成首次评估，评估分值≤3分，每日评估1次评估分值≥4分，给予镇痛处理1小时后追踪镇痛效果，评估改每日2次术后即刻进行评估，6小时后再评估1次三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估流程活动时疼痛程度疼痛程度持续时间性质原因部位三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估注意事项---全面、量化、动态“患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向。三、疼痛管理的做法第一步：疼痛评估注意事项---充分相信患者主诉非药物干预保持病房环境安静、舒适建立良好的医护-患关系：同情、安慰、鼓励的态度支持患者；耐心、抚摸、倾听等技巧与患者交流避免引起疼痛加重因素：体位不当、外固定过紧等其他：物理疗法有冷疗、热敷、局部制动等；认知行为疗法如分散注意力、放松、锻炼、指导性想象等三、疼痛管理的做法第二步：实施疼痛干预非药物干预--物理治疗冷疗法：将比人体体温低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷冻剂等）作用于患部而进行治疗的一种物理疗法。原理：冷刺激时，神经传导速度减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值提高，减轻或解除疼痛；其次冷疗时周围血管收缩，局部血流量减少，血管通透性降低，使得局部炎性渗出液减少、肿胀减轻。三、疼痛管理的做法第二步：实施疼痛干预药物干预----注意点Bythemouth:最经济、最方便Bytheclock多模式镇痛：镇痛药及镇痛方法的联合应用超前镇痛：术前2～3天三阶梯镇痛个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、及用药时间的个体化，关注儿童及老年人三、疼痛管理的做法第二步：实施疼痛干预围术期镇痛新观念最新出版的《疼痛药物治疗学》1以及《骨科常见疼痛的处理专家建议》2提出了术后镇痛治疗新观念：1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》,2007:2642.邱贵兴等，《中华骨科杂志》，2008(1)超前镇痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛---最容易忽视围手术期镇痛的第一步提高痛阈，降低术后疼痛强度保持手术后无痛或轻度疼痛状态择期患者（无疼痛或轻度疼痛）：术前3天，西乐葆200mgbid，超前镇痛急诊患者（原发痛）：西乐葆200mgbid，对于疼痛评分6分,联合曲马多50-100mgqd，持续至手术日用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、口服、外用贴剂等药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用多模式镇痛---镇痛作用协同和相加---减少镇痛药剂量和不良反应疼痛评估疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4-6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物+非药物治疗等NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs+非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。+辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81三阶梯镇痛效果评价的核心—疼痛控制情况是否达到疼痛控制目标观察患者的依从性，患者是否转变了观念和行为，是否达到患者期待的镇痛效果是否消除患者对手术的恐惧及焦虑，能否尽早进行无痛功能锻炼如措施无法实施或无效，要分析原因重新修订镇痛方案三、疼痛管理的做法第三步：效果评价与措施修订评