脑积水讲稿PPT课件

1V-P分流术脑积水诊治----专家共识----手术认识L-P分流术V-PL-V2呼沦贝尔大草原---根河3脑积水是常见病,多发病，医师都会诊断与治疗。脑积水往往是其它神经系统疾病严重并发症后果。脑积水易学、易懂、易掌握的手术技术。它又是不容易诊断，很难做好的手术技术；它术后并发症多、无效也不少、死亡率也高。------共同来学习脑积水；------专家共识及手术认识。4脑积水发病机制?1)肿瘤、出血、细菌性脑膜炎---CSF梗阻。2)脑组织移位及CSF动力学改变---大骨瓣减压。3)蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成---再吸收障碍。4)蛛网膜撕裂、过渡脱水---脑外积水（硬膜下积液）。5脑积水诊断分型脑积水岀现不同分类:(1)根据颅内压增高分：高压性脑积水正压性脑积水(2)根据脑脊液循环分：梗阻性脑积水非梗阻性脑积水（交通性）(3)根据临床发病时间长短分：急性脑积水（一周内）亚急性脑积水（一月内）慢性脑积水（一月以上）(4)根据部位分:脑室内积水脑室外积水(5)病理生理分类高压性、正压性、脑萎缩性脑积水(6)还有其他分类名称…….6脑积水诊断标准1.临床症状和体征A.头颅及前囟增大(婴幼儿)B.脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现:智能减退.步行障碍.尿失禁.(三联征)C.颅内压增高的临床症状和体征:头痛.恶心.呕吐.视乳水肿.7脑积水诊断标准2．脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40～110mmH2O，成人80一180mmH2O)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。8脑积水诊断标准有那些方法？3.影像学检查方法有那些?(1)CT片征像CT见脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)0．33是诊断脑积水的标志性指标；额角变锐100；颞角宽度3mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压／消失；9额角扩大，颞角扩大10第三脑室宽度＜8mm8---10mm11-14mm＞14mm11前角夹角＜100012三室呈气球状13脑室扩大前角变钝,脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度.14Evans指数两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比＞0.315CT0.28===MRI0.28CT-----MRI16术前0.32术后0.15----有效17术前0.30分流术后仍为0.30----无效18(2)MRI片征像MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。增强T1显示软脑膜血管淤滞，类似于脑膜炎改变。心电门控相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流动。.19导水管狭窄-320三室前部---疝第三脑室底疝入扩大的蝶鞍21CSF透入室管膜下---呈晕状22时间差：PTH（颅脑创伤后脑积水）必须有3份以上影像片,每次间隔7--10天。iNPH（特发性正常压力脑积水）必须有2份以上影像片,间隔3--6月。23脑积水病因很多------治疗原则和方案也不统一?1.V-P---分流术2.L-P---分流术3.V-A---分流术4.Endoscopes---三室底分流术5.其它分流术……等等.(1)病因去除术---梗阻脑积水。(2)减少CSF分泌手术---疗效差而难—药物或脉络丛烧灼术。(3)CSF外引流或V-P,L-P,V-A,---分流术---目前医疗主要方法。24脑积水V-P分流术适应证是什么?------在诊断和选择治疗讨论时,为什么存在认识分歧?各人诊断脑积水标准为什么不一?是迟后了?还是与时俱进?(多向“共识与指南”请教)25(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。(2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。(3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药)用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术。(4)肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室-腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。(5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。(6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在1岁半以后积液消失，无需特殊治疗。26外伤脑积水27外伤脑积水28正压性脑积水29脑室外积水30脑室外积水31梗阻性脑积水3233补充性脑积水不能分流34药物引起灰质萎缩药物引起灰质萎缩白质脱髓鞘“似脑积水”灰质萎缩白质脱髓鞘白血病男37岁358.脑积水V-P分流后并发症多吗?----有那些危险性并发症?1).分流管堵塞管(引流不畅)2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)3).分流管引流不足4).分流管术后感染5).分流管后癲痫6).分流管断裂7).分流管术后导水管综合症8).分流管术后猝死9).分流管阀门漏10).分流管其他并发症…如岀血.分流管外露…如何预防！36(1-1)脑积水分流术后导管经常堵---原因1.颅内分流管位置不佳(如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、2.分流泵内红细胞或脑组织积聚、3.腹腔内大网膜包绕分流管等。判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅，不能回弹或回弹缓慢说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难，可以做腹部B超判定有无腹腔内包块，有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法：做分流管调整术或更换分流管。颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染…等;不达标不能V-P分流术.37分流管脑室端位置不当与堵管关系V-P分流术---分流管挿错方向---不达标38分流管末端进入腹腔何处最安全?---Ⅲ级引流管入腹部不达标Ⅰ·Ⅱ级3级1级2级39术后感染?1)引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道）创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。2)分流管自身引起的感染---(几乎无)。防止污染40感染的处理和避免处理：抗生素治疗。拔管换管。避免感染：提高手术技术，改善手术环境，缩短手术时间等。注：美敦力所有阀门都不可再消毒使用。41分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症)病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.42外伤性脑积水-11.这一类疾病可行分流术43SAH-脑室内出血-244导水管狭窄-345导水管狭窄-446脑出血后脑积水-5200420062007200947SAH-A瘤栓塞后脑积水-648492.颅内肿瘤产生进展性脑积水-------只能行V-P分流术:-------不作病因凊除病例.理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤暂不宜手术直接切除.3).V-P分流术只作暂时缓解,配合下一步治疗.50丘脑肿瘤-151松果体区-2523.此类颅内肿瘤产生进展性脑积水----只作病因清除:----不能行V-P分流术病例:理由:1).脑积水呈进展性.2).脑内肿瘤宜手术直接切除.3).V-P分流术不解决病情,反危害病人.53小脑肿瘤-15455四室髓母-256颅咽管瘤-357584.此类为静止性脑积水-------不可行V-P分流术:理由:1).原为进展性,随时间延长为静止性.如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水……2).原为进展性,以后病因自我解除.如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变.3).辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征.59婴儿脑积水--观察2-6个月4M6M12M605.此类为似先天性脑积水(特殊)-------不可行V-P分流术:脑室穿通畸形Dandy—Waiker畸形等。61脑室寄通畸形-162Dandy-WalkerSyndrom-2主要表现为第四脑室中孔和侧孔闭锁，第四脑室囊肿样扩大，中脑导水管、第三脑室和侧脑室亦扩大。636.这一类不是脑积水---不可行V-P分流术1.1.外伤后脑软化--补充脑积水642.先天发育不良653.静止性脑积水女46岁663.4.外伤缺氧脑萎缩67682.不是正压脑积水是老年脱髓鞘F54694.不是正压脑积水,是老年脱髓鞘M667071特例-外伤后脑软化致萎缩-2009,11.152009,11.15,男,21岁被车撞伤,入滁州市某院CT为粉碎骨折,硬下血肿,SAH.G:10分M:5mmC:2~3分722009.11.172009.12.30732011.3.2174M77岁2007,78岁脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩75M80岁脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩761).改变传统V-P/L-P分流模式,用自然生理通道.2).以后脑积水90%以上不用分流管,用分流管不足5~10%2025年以后脑积水治疗方法?