郭曲练—围术期病人瞳孔变化及意义

中南大学湘雅医院郭曲练围术期病人瞳孔变化及其意义眼球的基本结构n眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器。n瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义。瞳孔的生理n瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。n是光线进入眼内的门户。n在人类是唯一能窥视血管构造的窗口。瞳孔的生理n虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌n瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感纤维支配----缩瞳n瞳孔开大肌：放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配----扩瞳n二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化。n调节不同光照环境下进入眼内的光线量。瞳孔的对光反射n强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大，这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射。n照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射；n照射一侧对侧瞳孔缩小，称为间接对光反射；n对光反射的中枢在中脑。瞳孔的大小n瞳孔本身具有生理性的瞬时波动。n瞳孔的变化范围可以非常大：1～9mmn正常瞳孔大小：自然光线下2.5～4mm瞳孔扩大：直径5mm瞳孔缩小：直径2mmnThepupilofthehumaneyevariesfromroughly2mmindiameterinbrightdaylighttoroughly8mmindiameterintotaldarkness(Fig.1).It'sduringmesopic(intermediatelightingconditionsusingrodsandcones)andscotopicvision(darklightingusingonlyrods)thatthehigher-orderaberrationscomeouttoplay.瞳孔不等大　n两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内，如0.5mm为瞳孔不等大。n但如果双眼瞳孔直径相差0.25mm～0.50mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。n正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。对光反射瞳孔变化变化走向婴儿、新生儿对光反射较迟钝瞳孔较小，1岁瞳孔逐渐变大2～10岁对光反射灵敏4～5mm少年时期、青春期时期对光反射灵敏瞳孔最大40～50岁3～3.5mm，大部分人瞳孔变形，少数人双侧瞳孔轻度不等大；50～60岁调节反射开始迟钝2～3mm，多数人瞳孔变形，部分人双侧瞳孔不等大60岁，对光反射和调节反射均有显著降低甚至丧失2～2.5cm，少数仅为1.5mm，影响瞳孔大小的生理与物理因素影响瞳孔大小的生理与物理因素n光线光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。n注视目标目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小。n虹膜的色素含量越淡，瞳孔越大。n精神状态过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大。疲劳和困倦可致瞳孔缩小。n屈光近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。n性别女性瞳孔较男性大。光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显。n睡眠闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡。n呼吸深呼吸时瞳孔缩小。病理性瞳孔扩大一.双侧瞳孔扩大,除眼疾以外，常见于：n药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；n神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；n濒死状态等。病理性瞳孔扩大二.单侧瞳孔扩大n麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致。血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；n痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致。如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；n其他：Adie综合征。病理性瞳孔缩小一.双侧瞳孔缩小n药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙嗪、新斯的明等；n神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等。脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小。病理性瞳孔缩小二.单侧瞳孔缩小n一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;nHomer综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等。瞳孔的检测方法麻醉下的瞳孔n全身麻醉：吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。nI～Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第Ⅲ期，瞳孔缩小略小于正常人；第Ⅳ期，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。n麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大。全麻的深麻醉期，对光反射消失。n吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大。麻醉下的瞳孔n局部麻醉球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大。n乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。n硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。n阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，全身麻醉药如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物可引起瞳孔缩小。地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大。n抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、肾上腺素等可使瞳孔散大。麻醉药及辅助药对瞳孔大小的影响阿片类药物残留PupillaryEffectsofHigh-doseOpioidQuantifiedwithInfraredPupillometryAnesthesiology2014;121:1037-44l阿片类药物导致的低氧和高碳酸血症，同时瞳孔直径缩小（2-3mm），光反射减弱但未消失，呈非线性相关。瞳孔及光反射的检查有助于评估阿片类药物的效应l但在全身麻醉患者，由于全身麻醉本身使瞳孔缩小，仅瞳孔大小不能预测阿片类药物的效应n布托啡诺(0.3ug/kg)的缩瞳作用比芬太尼(1ug/kg)小，建议用于白内障及对扩瞳剂反应不佳的患者。n盐酸戊乙奎醚在全身麻醉术前应用0.01mg/kg的在强化镇静、抑制腺体分泌的同时，对患者眼部无明显瞳孔散大作用，无明显升高眼压现象。适合于手术创伤大、年龄大、术后需完全遮盖眼部及术前未作青光眼排除实验的患者。但有使用0.2mg/kg盐酸戊乙奎醚后出现单侧瞳孔散大的病例（见后）。n右美托咪定在全麻患者靶控输注(血浆靶浓度0.6ng/ml)45min时，发现并未改变瞳孔大小，但对光反射增强。n静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg(10min泵注完毕)。结果对照组和老年组于输注后20min眼内压降低，老年组降幅更大。而泵注10min时两组瞳孔均缩小，20min时老年组较对照组扩大。全身麻醉前后患者年龄、性别与瞳孔变化l年龄：麻醉后各组手术患者随着年龄的增长，瞳孔直径逐渐缩小，反应速率逐渐延长。与麻醉前正常人瞳孔直径及反应速率变化相一致。因此，在全身麻醉中应该注重患者年龄，年龄不同，瞳孔直径及反应速率变化不同。l男女性别：正常人瞳孔变化与性别无关。Fan等发现患者瞳孔直径及反应速率与性别无统计学意义。故全身麻醉过程中，以瞳孔变化作为判断麻醉深度时，性别不是其决定的条件之一。与术后疼痛有关n通过瞳孔扩张反射(PDR)评估疼痛：瞳孔直径(PD)变化受交感神经和副交感神经张力的影响，当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高，引起神经反射性瞳孔扩张。nΔPD比传统的ΔSBP、ΔHR对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性，当ΔPD≥41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当ΔPD41.3%时可判别疼痛感受并未发生变化，敏感度为80.0%，特异度为93.5%。ΔPD是评估术后疼痛/镇痛平衡的有价值指标。n多变量分析显示影响PD的因素是拔管后时间和术中阿片类药物类型，而与疼痛强度无关。与术后疼痛有关NRS：数字疼痛强度量表全凭静脉麻醉中单侧瞳孔散大n52岁女性，51kg，全凭静脉麻醉下行阴道前壁修补、尿路中段悬吊、腹腔镜检术。有5年美尼尔氏综合征病史，最近一次发作是2年前。n术前30min肌注盐酸戊乙奎醚1mg，麻醉诱导顺式阿曲库铵8mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚110mg，丙泊酚、瑞芬太尼泵注维持。术中腹腔镜腹壁打孔时血压163/102mmHg，发现双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧5mm。术毕苏醒拔管后瞳孔左侧4mm，右侧6mm。5h后恢复正常大小。经神内和眼科会诊无异常。n全身麻醉手术中因为阿片类作用于中枢神经产生的缩瞳强于抗胆碱受体药物的扩瞳作用，所以全身麻醉中大部分患者的瞳孔都是缩小的。可能一侧瞳孔睫状肌上的M型胆碱受体多于或更敏感于另一侧瞳孔，因此盐酸戊乙奎醚拮抗一侧M型胆碱受体的扩瞳效果超过另一侧，也超过了麻醉药物对瞳孔的收缩作用。n美尼尔氏综合征、体位的变化、面罩的压迫等原因使一侧动眼神经受压而致麻痹。该患者双侧瞳孔不等可能是其中某种原因，也许是综合因素所致。局部用药惹的事n全麻鼻腔粘膜予肾上腺素通过鼻泪管，单侧瞳孔散大。n幼儿术前鼻孔局部给与了阿托品作为术前用药，单侧瞳孔散大：1.咳嗽、擦鼻子2.通过鼻泪管逆行至结膜囊，面罩加压给氧促进药物移行。n利多卡因1.5ml行左眼鼻睫状神经阻滞麻醉：利多卡因有轻度抗胆碱作用。局部注射后，药物弥散至虹膜从而导致瞳孔散大。患者本身对利多卡因呈高敏性，故低于常用量时就表现出较强的药理作用。术中发现瞳孔不等大的原因n颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压n头部静脉回流受阻n眼外伤或既往存在的眼部疾病n支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，或在全麻。药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致n血流动力学不稳定、颈内动脉夹层等可能引起虹膜、睫状神经节缺血病变、视网膜低灌注nAdie瞳孔Adie瞳孔n强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失。只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。不必要的恐慌？n虽然围术期瞳孔不等大通常是良性事件，但也预示着轻微或危及生命的神经损伤。n一些患者不得不中断手术，转运到放射科，进行CT或MRI检查。n建议瞳孔检查成为常规麻醉术前访视的一部分。n术前检查包括瞳孔的检查及检查结果的记录，即便是阴性的，也应标准化用于每次麻醉。n术中术后间断检查瞳孔。术前即存在瞳孔不等大n45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术。术前有右眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损。存在瞳孔不等大（右侧左侧2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常。未使用麻醉前用药，麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反射及间接对光反射均阴性。左瞳孔为2mm，光反射正常。苏醒后约1h，右侧瞳孔回复至术前大小。n术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重。n瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺激（如气管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断。nEffectofanesthesiainapatientwithpre-existinganisocoria.AcetoP,PerilliV,VitaleEetal.EurRevMedPharmacolSci.2011:15(2):211-3.鞘内注射舒芬太尼致瞳孔缩小n腰麻：0.75布比卡因1ml+10%葡萄糖注射液1ml+舒芬太尼（0、2.5、5、7.5ug），稀释至3ml。n监测穿刺前和注药后各时间点的瞳孔直径和BIS。n舒芬太尼增加到5ug和7.5ug时，瞳孔缩小，但未见血液动力学明显变化、呼吸抑制、过度镇静和恶心呕吐，BIS也无明显变化。n提示瞳孔直径变化可能是蛛网膜下腔注射舒芬太尼中枢性作用的早期反映，且此效应与舒芬太尼剂量有关。这种缩瞳反应对舒芬太尼向头侧扩散具有较灵敏的指示作用。n蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼混合布比卡因对下腹部手术患者瞳孔直径和脑电双频指数的影响.王懿春,郭曲练,王锷等.中华麻醉学杂志,2007,27(4):：316-318.硬膜外麻醉致瞳孔缩小：霍纳综合征n霍纳综合征作为硬膜外麻醉的一种罕见并发症，多见于产科患者，最早由Kepes等在1972年报道。一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳综合征的情况进行的调查研究分析发现其发病率达0.4%～