61腹部检查

医学系临床技能教研室袁慧Tel：18971625359E-mail:[e-mail]第六章腹部检查教学目的及要求掌握：腹部体表标志、分区，腹部触诊的内容、方法步骤及临床意义熟悉：腹部视、叩、听的检查内容及临床意义了解：腹部常见疾病的主要症状、体征及临床意义。腹部检查腹部检查教学重点及难点教学重点：腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义。教学难点：腹部脏器的触诊。腹部检查是全身体格检查的一个重要部分•腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨联合、腹中线、腹直肌外缘。•体表标志第一节腹部的体表标志及分区体表标志腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐耻骨上缘腹直肌外缘腹部分区•为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。腹部体表分区示意图(四区法)通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。右上腹左上腹右下腹左下腹四区法各区包含主要脏器•右上腹部：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾、结肠肝曲、腹主动脉等。•右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫等。•左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、结肠脾曲、腹主动脉等。•左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管；胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫等。右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点腹部体表分区示意图(九区法)九分法各区脏器分布•右上腹部(右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。•右侧腹部(右腰部）：升结肠、空肠、右肾。•右下腹部(右髂部)：盲肠、阑尾、回肠下端、女性右侧卵巢和输卵管。•上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉。•中腹部(脐部)：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉。九分法各区脏器分布•下腹部(耻骨上部)：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。•左上腹部(左季肋部)：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。•左侧腹部(左腰部)：降结肠、空肠、回肠、左肾。•左下腹部(左髂部)：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管。问题：腹部检查前应作好哪些准备？准备病人取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，使双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。嘱病人解小便，排空膀胱。检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊第二节视诊医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避免受凉。光线宜充足而柔和，从前侧方射入视野，有利于观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等。问题：腹部视诊包括哪些内容？病人的体位腹部视诊内容1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况腹部外形（正常）•平坦:平卧位时腹前壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低•饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘至耻骨联合平面。•低平:消瘦者腹部下凹稍低于肋缘至耻骨联合平面。•腹部外形正常平坦腹部外形（异常）1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)（abdominaldistension）(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹腔积液：大量腹腔积液（ascites）呈蛙腹（frogbelly）(外形随体位而变)腹内积气：积气在胃肠道内可呈球形(不随体位变化)；积气在腹腔内称为气腹（pneumoperitoneum）腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)异常全腹膨隆腹部外型大量腹水（ascites）局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等腹部凹陷abdominalconcavity全腹部凹陷见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。（scaphoidabdomen）局部凹陷•手术后腹壁瘢收缩所致。呼吸运动正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主•腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。•腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。呼吸运动正常和异常腹壁静脉•正常人：不显露、瘦者略可见–腹壁静脉曲张：见于门静脉高压（portalhypertension）、下腔静脉梗阻检查其血流方向有鉴别意义caputmedusea胃蠕动波（peristalsis）正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠梗阻时：•胃型或肠型（gastralorintestinalpattern）•可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波（peristalsis）皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。腹壁其他情况腹壁其他情况色素：正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）腹壁其他情况色素：左腰部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致Grey－Turner征见于急性出血坏死性胰腺炎。脐周或下腹壁皮肤发蓝：为腹腔内大出血征象(Ｃullen征），见于宫外孕破裂或急性出血坏死性胰腺炎。腹壁其他情况•腹纹：白纹—肥胖、妊娠•紫纹—皮质醇增多症•瘢痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹腹纹白纹紫纹腹壁其他情况•疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。•成人—腹股沟斜疝、股疝婴儿—脐疝腹壁其他情况•脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性，有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭脐部溃烂—结核脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌腹壁其他情况•上腹部搏动：•正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。•异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，腹主动脉瘤，肝血管瘤上腹博动第三节触诊•体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。•检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作轻柔，由浅入深。触诊步骤触诊•顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。•注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。•方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。触诊•内容：浅部触诊(下压约1cm左右)，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等(如皮下脂肪瘤、结节等)。触诊•深部触诊(下压约2cm)，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括:深压触诊滑动触诊双手触诊浮沉触诊又称冲击触诊钩指触诊，多用于肝、脾触诊。浅触诊深触诊浮沉触诊腹壁紧张度•正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)•紧张度增加:揉面感（doughkneadingsensation）—结核性腹膜炎板状腹（rigidity）—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎•紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。腹壁紧张度压痛及反跳痛•压痛（tenderness）：正常腹部触诊时，不引起疼痛，如发生疼痛，称压痛。•一般多来自腹壁或腹腔内的病变。两者的鉴别在于腹壁肌肉紧张时触痛更明显•脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激（炎症、出血）等均可引起压痛。压痛的部位常提示该区域脏器的病变。压痛及反跳痛•压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点（McBurneypoint）、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点•罗夫辛征（Rovsingsign）阳性：右下腹炎症•腰大肌征（iliopsoassign）阳性：盲肠后位阑尾炎压痛及反跳痛•反跳痛（reboundtenderness）：如触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，后迅速将手抬起，患者感腹痛骤然加重，并常伴痛苦表情或呻吟，称反跳痛。反跳痛是腹内脏器病变累及邻近膜膜的标志。腹膜刺激征•腹膜刺激征（peritonealirritationsign）：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，腹膜炎三联证。腹部包块•腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。触诊包块•问题：当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？液波震颤（波动感）•液波震颤(波动感):腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluidthrill），或称波动感（fluctuation）。液波震颤（波动感）•方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。医生用另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。用于检查大量腹水患者。液波震颤肝脏触诊•目的:了解肝脏下缘的位置肝脏的质地、表面、边缘及搏动等•病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，使腹壁放松，做较深腹式呼吸动作使肝脏在膈下上下移动。检查者站于患者右侧•单手触诊、双手触诊、钩指触诊法脏器触诊•腹腔内重要脏器很多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，发生病变时，可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。肝脏触诊•单手触诊法：较常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。肝脏触诊•双手触诊法：检查者右手位置同单手法，用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果肝脏双手触诊•图2一6一9肝脏双手触诊法肝脏触诊•钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2-5指并拢弯曲成钩状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2-5指并拢弯曲成钩状进行触诊。肝脏触诊•注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。•触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。肝脏触诊•触及肝脏应注意描述:肝脏的大小、质地、边缘及表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。肝脏触诊•肝脏：正常成人肝脏一般在肋缘下触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1cm、剑突下3cm)、表面光滑、质软、无压痛。肝脏下移：肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。肝脏肿大的临床意义•弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。•局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。肝脏触诊的临床意义•质地肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触波动感。肝脏触诊的临床意义•压痛：正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性