急诊医学的发展及现状成都市十医院陈晓松

急诊医学操作技能成都市第十人民医院陈晓松一、概念：急诊医学(EmergencyMedicine)是一门新兴的、跨专业的、医学边缘学科，主要针对急危重症、实施快捷有效的救治，其形成和发展，是现代社会需求和医学科学进步的因素促进。简要区别：◆急救：◆急诊：◆急症：紧急救护(Firstaid),多在院外场所2005年国际复苏指南的定义：急救是一种评估和干预措施，这种措施能被目击者（或受害者）用最少或不用医疗器械所实施。快速诊疗(EmergencyCare),多在院内科室急危重症(Urgentsymptom),各种紧急病况我国农村急诊体系功能定位——县、乡、村三级网络二、乡镇卫生院的功能：1、院前急救2、一般急症的处理和急危重症的初步抢救3、各类卫生信息的收集和报告三、县医院的功能：1、院前急救2、急诊室急救、危重症抢救3、传染病等突发公共卫生事件的报告一、村卫生室（站）的功能：1、初步的现场急救2、及时合理地转运3、基础信息的收集、报告现场急救常用技术心肺复苏术开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤五大初步急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运基本急救操作口咽管放置术、吸氧、吸痰、导尿心肺复苏术开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤◆心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation=CPCR)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。一、定义◆复苏(Resuscitation)复活、苏醒=死而复生包括：三大基本要素=胸外按压+人工呼吸+电击除颤即：胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。——中国心肺复苏指南（中华医学会急诊医学分会复苏专业组2003-12）二、鉴别◆心脏骤停（cardiacarrest）◆心脏停搏(asystole)◆心脏猝死（suddencardiacdeath）是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。此定义强调了——自然、快速、不被预知。三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。即：/复苏成功——复生心跳呼吸骤停〈\复苏无效——猝死北京安贞医院—宋瑞蓂猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。≤24H目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。≤1H◆◆发生率在美国，每年有30～40万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。在中国，每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。北京急救中心，CCTV报道等心脏猝死的发病特点◆多没有预兆约80％发生于院外；◆发生时间短约在1小时之内死亡。猝死典型案例1985年6月12日华罗庚因心脏病突发猝死于日本东京国际学术会议讲台上，享年74岁。（我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）1995年5月8日邓丽君因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。（著名歌手，部分曲目至今流行）1998年9月21日乔伊娜(Joyner)年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。（1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）2001年1月4日下午3点朱刚因心脏主动脉血管瘤破裂（马樊氏综合症、Marfans--yndnome）猝倒在训练场中，抢救手术做了将近十二个小时，不幸去世。（中国男排年仅30岁的前主力，著名川籍国手）抢救地点--华西医大2001年5月19日深夜梁左44岁的著名影视剧作家、因突发性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主笔创作了《我爱我家》、《虎口遐想》、《闲人马大姐》、《特大新闻》等喜剧）2003年12月9日柯受良因哮喘病发作凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。（台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）转送医院—上海6院2004年4月8日杨迈（Janmalm）晚6点30分，54岁的爱立信(中国)公司总裁猝死在健身房跑步机上，系因心脏病所致。（刚从上海出差回京，曾是瑞典皇家空军预备军官，一直有健身习惯）转送医院—北京协和2004年7月27日陈天宇《西部商报》报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住气管？（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。2005年02月25日向志雄在会议室中突然昏倒就再没醒来，年仅51岁。至下午4时许，两个半小时的抢救未能成功，死亡诊断书上写的是“猝死”。（金牛区社保局局长，成都市模范党员，“孺子牛”）抢救医院—四川省急救中心2005年3月15日小若宁4月16-17日央视《经济半小时》连续专题报道3·15消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生）此类事件，大都是由于Ф3cm±的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产美国强制规定：球形果冻剖面Ф4.45厘米，非球形果冻的剖面Ф3.18厘米。韩国暂停了4.5厘米以下的果冻的销售。4月20日晚CCTV播发我国于6月实施强制规定，限制果冻的形体。2005年7月2日古月晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。疑与天热、劳累后桑拿等有关。著名特型演员，迄今扮演毛泽东次数最多者。2005年8月18日高秀敏凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。著名笑星、小品演员，央视《春晚》主角之一。球迷谨防“世界杯综合征”世界杯开赛才10天，已有6位中国球迷因熬夜看球猝死2006-06-2008:15:48（新华报业网讯）昨天，南京各大医院的专家提醒球迷，世界杯大赛的“十六强”将陆续产生，接下来的比赛更令人兴奋，南京球迷一定要谨防“世界杯综合征”，千万不能过度劳累，以免引发心力衰竭而危及生命。昨天有消息称，世界杯自开赛以来，中国已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因过于激动突发蛛网膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24岁的长沙青年看球时，过量饮用啤酒，情绪激动猝死……。东南大学附属中大医院的有关专家称，世界杯开赛才10天，但“世界杯综合征”人群已开始增多……。Cardiacarrest:RateofsurvivalChina：≤1.4%World:2%(Average)Europe：20%±，Top60%America:general2%±Washington:—King26%EMSS（past7%）—Seattle60%（Site）LasVegas：Top74%AEDsTheLasVegas’ExperienceAEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME,MINSURVIVAL,%374ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206LasVegas的经验：◆重视：当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施；◆普及：当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众。美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书。在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程。有两亿多人口的美国，20世纪末CPR受训的人数已达7000万（≥1/3）。据统计，欧美国家因在现场应用了CPR技术，每天约有100多人幸免于死。四、心脏呼吸骤停的病因◆呼吸骤停：窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷、低温等均可引起。◆心脏骤停：心脏病变：如严重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等；非心脏病变：如严重电解质紊乱、药物中毒、电击、麻醉及手术意外、创伤等。五、病理生理心脏骤停后，主要损害（缺氧所致）依次为：大脑→心肺系统→肾脏及内分泌……脑组织占体重的2%静息时耗氧量占人体氧总摄取量的20%血液供应量为心排出量的15%大脑只能有氧代谢，无氧储备。5分钟是大脑的G和ATP储存耗竭的时限！八、现场心肺复苏初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005国际新指南》新指南的由来1958年美国Safar口对口呼吸1960年Kouwenhoven胸外按压1956年美国Zoll体外除颤成功1966年全美一届复苏会议CPR标准化1985年全美四届复苏会议CPR-CPCR1992年美国心脏病学会CPR-指南2000年美国Dallas国际指南修订会3次后，通过了《CPR‘2000国际新指南》修订时间：美国：1966，1974，1980，1986，1992欧洲：1992，1996，1998国际：2000（统一）一、修改部分：◇针对所有施救者的修改；◇针对非医务人员的修改；◇针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。二、重点关注：◇如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率；◇有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。2005版“国际心肺复苏指南”的要点生存链（四早）—CPR成功的关键2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可↑生存率49-75％尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持新指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段：第一个ABCDA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCDA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCDA气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后以往的指南：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D药物应用、E心电监测、F体外除颤、G鉴别预后、H全身支持、I重症监护（ICU）心肺脑复苏的三个基本阶段◆基础生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）基础生命支持（basiclifesupport,BLS)A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（10秒）①摇动肩部，②呼唤名字，③无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：⑴告知—6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何⑵让对方先挂电话呼唤电话3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等4、畅通呼吸道⑴、仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐⑵、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）←2005指南不推荐提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握清除口腔异物B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（5秒）在开通气道的前提下①眼看有无胸廓的起伏②面感有无气体的排出③耳听有无气流的声音2、若确定无呼吸，立即实施呼吸救生呼吸判断①口对口人工呼吸捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入（2000指南：深吸气、用