神经精神狼疮课件

神经精神狼疮简介预后？皮肤关节肾脏血液系统神经系统心脏消化系统感染PUMCH1986年1月～2019年11月2558例，死亡患者195例（7.6%）05101520253035感染NP-SLELN死亡率21.5三年内三年后73.8NP-SLE死亡患者神经精神狼疮NeuropsychiatricSystemicLupusErythematosusNPSLE命名1875年，Kaposi首先报道发病率：14~75%PUMCH:14%中枢神经系统血管炎、中枢神经系统狼疮、狼疮脑炎等→2019年ACR：神经精神狼疮分类(2019年ACR)CentralnervoussystemAsepticmeiningitisCerebrovasculardiseaseDemyelinatingsyndromeHeadache(includingmigraineandbenignintracranialhypertension)Movementdisorder(chorea)MyelopathySeizuredisordersAcuteconfusionalstateAnxietydisorderCognitivedysfunctionMooddisorderPsychosisPeripheralnervoussystemAcuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy(Guillain-Barresyndrome)AutonomicdisorderMononeuropathy,single/multiplexMyastheniagravisNeuropathy,cranialPlexopathyPolyneuropathyArthritisRheum2019,42:599-608累积发病率—30～40%02468101214165-15%1-5%小于1%累积发病率CVD/seizuresSeverecognitivedysfunction/majordepression/ACS/peripheralnervousdisorderPsychosis/myelitis/chorea/cranialneuropathies/asepticmeningitis2B8.4发病情况50～60%NPSLE—SLE起病时/病程1年内40～50%NP—疾病活动时发病2B8.2危险因素1.SLE活动2.既往有神经精神表现3.抗磷脂抗体2B9.1诊断诊断困难鉴别：其他疾病的类似表现药物的作用感染代谢性紊乱内分泌性紊乱腰穿csfEEG认知功能的神经精神评估NCSMRI结构和功能评估脑脊髓传统MRI（T1/T2，FLAIR）DWI钆增强T1序列2D9.81A9.4症状MRI活动性NP敏感性57%局灶性弥漫性76%vs51%发病机制1、颅内血管病变2、抗神经元抗体、抗核糖体抗体、抗磷脂抗体3、颅内炎症介质的产生病理学改变缺血出血白质损害抗体所致的神经细胞损伤缺血原因：1.抗磷脂抗体导致的血栓：APL20-55%2.栓子：来源于瓣膜、心内膜赘生物3.小血管病变：血管透明变，血管周围炎，血管内皮增生4.血管炎7％SLE稳定时也可发生出血脑出血、蛛网膜下腔出血与血管瘤、高血压、高胆固醇血症、长期激素治疗和狼疮本身病变、血小板低有关抗体引起的神经细胞损伤干扰神经冲动和传导与认知功能不全、舞蹈症、脊髓病、视神经炎有关抗核糖体P抗体抗神经元抗体抗淋巴细胞抗体抗磷脂抗体抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体抗核糖体P抗体阳性率12～28%，特异性抗体其滴度与精神病、抑郁的严重程度、临床病程相关意大利起始队列研究1986年-2019年219例SLE患者JournalofAutoimmunity32(2009)79–84抗核糖体P蛋白与精神病、多发性单神经病变相关抗P抗体与NP-SLE国际多中心（18个）起始队列研究2019年10月～2019年4月412例SLE患者F/M360/52;34.9±13.5岁133（32.3%）NP－SLEArthritisRheumatism2019;58(3):843-53弥漫性（无菌性脑膜炎、脱髓鞘综合征、头痛、急性意识模糊状态、焦虑、认知障碍、情感障碍、精神病）051015202530NP-SLENP-non-SLEnoNP抗P抗体阳性患者比例P=0.022729中枢神经系统02468101214161820NP-SLENP(non-SLE)NONP抗P抗体阳性患者比例P=0.042039抗P抗体与弥漫性及中枢神经系统的NPSLE相关2019年国际荟萃分析14个研究组，1537名SLE患者抗P抗体在诊断NP-SLE上作用有限对区分各种临床亚型没有作用Arthritisrheum,2019;54(1):312-324抗神经元抗体抗DNA抗体疾病活动性认知功能不全局灶性中枢神经系统狼疮•PUMCH的资料（Anti-N）中华风湿病学杂志，2019；5：223~226CSF的检测表1细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（±s）疾病类别例数抗体水平阳性率（A相对）例数%CNS-SLE380.33±0.191847.4non-CNS-SLE290.19±0.10310.3其他CTD120.12±0.0700其他疾病590.10±0.0723.4P0.001CNS-SLEVS其他三组n-CNS-SLEVS其他CTD和其他疾病组P0.05其他CTDVS其他疾病组CNS-SLE：敏感性47.7%，特异性89.7%血清的检测表2细胞-ELISA方法对血清anti-N的检测结果（±s）疾病类别例数抗体水平阳性率（A相对）例数%CNS-SLE280.59±0.361760.7non-CNS-SLE220.44±0.251463.6其他CTD360.25±0.18616.2正常对照370.18±0.0612.7P0.051vs2P0.0011+2vs3vs4对SLE：敏感性62.0%，特异性91.8%CNS-SLE临床表现与CSFanti-N的关系表3CNS-SLE脑脊液中anti-N检测情况（±s）临床表现例数抗体水平阳性率（A相对）例数%弥漫性280.34±0.191553.6*精神症状110.42±0.25872.7癫大痫发作50.26±0.16240.0*意识障碍40.40±0.12375.0头痛80.26±0.09225.0局灶性100.30±0.19330.0*间P0.05*vs其他表现P0.05CNS治疗前后CSFanti-N的变化表448例CNS-SLE治疗前后脑脊液anti-N变化情况病例神经精神脑脊液anti-N水平（A相对）症状治疗前治疗后1精神症状0.600.142精神症状0.410.183精神症状0.940.274精神症状0.370.175头痛0.330.296意识障碍0.460.307癫痫0.460.218脑血管疾病0.210.18P0.05结论：血清抗神经元抗体对诊断SLE特异性较高脑脊液中抗神经元抗体是诊断NP-SLE的敏感且特异的指标脑脊液中抗神经元抗体与NP病情活动相关抗磷脂抗体与舞蹈病、癫痫、脊髓病、中风、认知功能不全相关。IgG型抗心磷脂抗体NPSLE组（52.4%）非NPSLE组（22.7%）有显著性差异抗NMDA受体抗体引起神经元非炎症性坏死NP-SLE血清中阳性率33～50%认知障碍、抑郁状态相关CSF中存在临床表现PUMCH资料1990年1月～2019年12月93例NP-SLE，F/M10/8327.6岁（11～59岁）病程≤2年57例病程＞2年36例中国神经精神疾病杂志2019；27（6）：277-279West1994年分类方法弥漫性病变38（40.9%）局灶性病变22（23.7%）抽搐23（24.7%）头痛10（10.8%）精神障碍23/38意识障碍13/38器质性遗忘/认知障碍2/38脑血管意外19/22横贯性脊髓炎2/22运动障碍1/22国外报道50～70%Csf蛋白升高60例（72.3%）/正常23例（27.7%）前者完全缓解率明显低于后者局灶性预后明显差于弥漫性脑脊液蛋白升高预后差1980年1月-2019年6月171例/1203例，F/M150/21，27.9±11.0岁SLE发病后0、1、2、3年出现39例、68例、25例、19例精神症状38例（22.2%）意识障碍31例（18.1%）癫痫34例（19.9%）无菌性脑膜炎30例（17.5%）脑血栓18例（10.5%）脑出血7例（4.1%）脊髓受累或截瘫13例（7.6%）中华内科杂志2019；38（10）：681-4PUMCH资料2P＞0.05治疗051015202530354045病死率甲强冲击组甲强未冲击组80-9293-9893～98年，24例行鞘内注射，22例缓解（91.7%）结论1、CSF是诊断NP时最基本检查2、头颅CT和MRI一样敏感3、ACL与局灶性CNS的SLE相关，抗rRNP抗体在弥漫性CNS的SLE中阳性率较高4、对激素治疗无效或禁忌者可联合鞘内注射实验室检查影像学检查CT：无特异性MRI：更敏感PET：代谢和功能性的技术，活动性NPSLE异常率达100%，非NPSLE的慢性脑损伤也有异常表现SPECT：敏感性较高，阳性率90%PUMCH资料21例SLE患者CNS-SLE10例（F/M9/1），NCNS-SLE11例某CNS-SLE患者治疗前后SPECT变化（双额叶血流灌注减低区改善）结论1、SPECT对CNS-SLE敏感，可监测病情变化，指导治疗2、SLE患者表现为多发病灶、有额叶和（或）顶叶受累及中-重度血流灌注减低提示有CNS受累治疗激素及免疫抑制剂治疗1A9.1抗血小板/抗凝治疗-AP,especiallythromboticCVD2B9.6对症治疗：抗癫痫、精神科用药去除加重因素：感染、高血压、代谢异常3D9.8抗血小板:预防-持续中高滴度抗磷脂抗体2D8.8甲强冲击+静脉CTX2019年7月～2019年7月32例NP-SLE发病15天内诱导期：MP1g/dx3dCy:0.75g/kg/div1/mX1y→1/3msx1y或Mp:MP1g/dx3div1/mx4ms→1/2msx6ms→1/3msx1yAnnRheumDis2019；64：620-5MP组Cy组结论：对于急性、严重的NP-SLE，Cy比MP更有效治疗激素及免疫抑制剂治疗1A9.1抗血小板/抗凝治疗-AP,especiallythromboticCVD2B9.6对症治疗：抗癫痫、精神科用药去除加重因素：感染、高血压、代谢异常3D9.8抗血小板:预防-持续中高滴度抗磷脂抗体2D8.8随机双盲114例APS患者NEnglJMed2019;349;1133-8抗凝治疗1随机试验109例APS患者JThrombHaemost2019;3:848-53抗凝治疗2回顾性研究147例APS患者NEnglJMed2019;332：993-7抗凝治疗3治疗激素及免疫抑制剂治疗1A9.1抗血小板/抗凝治疗-AP,especiallythromboticCVD2B9.6对症治疗：抗癫痫、精神科用药去除加重因素：感染、高血压、代谢异常3D9.8抗血小板:预防-持续中高滴度抗磷脂抗体2D8.8鞘内注射：MTX+Dex血浆置换生物制剂心理治疗干细胞移植IVIGPUMCH资料2019年～2019年4月10例NP-SLE患者相当于泼尼松≥0.5mg/kg.d治疗14天以上不缓解MTX10～20mg+Dex10～20mg+NS3mlIT中华风湿病学杂志2019；3（1）：27-29鞘内注射MTX+DEX是有效和安全的鞘内注射：MTX+Dex血浆置换生物制剂心理治疗干细胞移植IVI