精索静脉曲张

1主要内容一、精索及精索静脉的解剖结构二、精索静脉曲张的定义与原因三、精索静脉曲张的表现及危害四、精索静脉曲张的治疗与护理五、精索静脉曲张的预后和预防2一、精索及精索静脉的解剖结构精索精索是从腹股沟管深环至睾丸上端的一对柔软的圆索状结构,其内主要有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管动、静脉、神经、淋巴管和鞘韧带等，自皮下环以下，精索外被三层被膜（精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜）。3一、精索及精索静脉的解剖结构精索将睾丸和附睾悬吊于阴囊之内，保护睾丸和附睾不受损伤，同时随着温度变化而收缩或松弛，使睾丸适应外在环境，保持精子产生的最佳条件而使睾丸具有不随意活动(提睾肌)。当精索静脉曲张时，精索静脉内血液瘀滞，则影响睾丸局部血液循环，致使睾丸内血氧减少，酸碱度改变，造成畸形精子增多，精子数量下降、精子活动度减退等，因此说，精索是睾丸的生命线。4一、精索及精索静脉的解剖结构精索静脉：回流相应部位的血液5二、精索静脉曲张的定义与原因精索静脉曲张：精索静脉曲张症是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，引起相关症状。发病率：该病在普通男性中发病率约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于青壮年男性，6-19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%，但是程度较重，多为III度。90%发生于左侧。6二、精索静脉曲张的定义与原因按体格检查分度1、亚临床型精索触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时均不能扪及曲张的精索静脉。但经彩色多普勒检查可以发现轻微的精索静脉曲张。2、临床型I度：精索触诊时不明显，但病人屏在气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。3、临床型II度：精索触诊可扪及曲张的精索静脉。4、临床型III度：可以看见阴囊内曲张静脉，精索触诊时可扪及明显增多、曲张的静脉团。7二、精索静脉曲张的定义与原因彩色多普勒超声（CDFI）分度目前，国内外彩色多普勒超声（CDFI）的分级标准尚不一致，目前国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI标准为同时满足以下条件：（1）平静呼吸时精索静脉的最大内径（DR）≥1.8mm；（2）做Valsalva动作时精索静脉的最大内径（DV）≥2mm；（3）Valsalva动作阳性，即彩色及频谱多普勒测及返流信号且持续时间（TR）≥1s。8二、精索静脉曲张的定义与原因精索静脉曲张的原因一、原发性青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。所以有些精索静脉曲张可随年龄增长而逐渐消失。另外，长久站立，增加腹压也是发病因素。（解剖因素）二、继发性腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。9三、精索静脉曲张的表现及危害症状：立位时阴囊肿胀，局部坠胀疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后症状加重，平卧休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致，患者有可能会出现神经衰弱的情况，常表现为四肢无力、头晕、头痛或者是有过敏的症状，严重的患者还有可能出现性功能障碍。10三、精索静脉曲张的表现及危害症状继发性曲张可有引起症状性精索静脉曲张的原发病症状如腹痛、贫血、血尿、盆腔肿块等。一些患者由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者精子生成能力受损。11三、精索静脉曲张的表现及危害检查：影像学检查：彩超（推荐）、红外线阴囊测温法、精索静脉造影实验室检查：精液分析（推荐，至少2次）；精子抗体检查（不育患者可选择）睾丸容积的测量（推荐）：彩超最准确，可用尺测或模具等测量，了解是否受损及是否具有手术指征。12三、精索静脉曲张的表现及危害危害：局部疼痛影响工作、生活、训练。还可能会由于一些不良的情绪，神经衰弱的症状，例如情绪反常、乏力、失眠等不适的症状，带来很多负面影响。最为严重的危害就是可能影响男性的生养能力。因精索静脉曲张而导致不育的人约占男性不育人群15%～20%。据医学统计，在患精索静脉曲张的男子约有三分之二左右会发生精液异常，其中相当一部分可以导致不育。机制尚不明确。可能有以下原因：13三、精索静脉曲张的表现及危害1、营养障碍：因静脉血流郁滞，睾丸、附睾的血液循环遭受影响，其所需的营养和氧气缺少，从而会影响精子产生。2、阴囊温度升高：精索静脉曲张后，因精索静脉内血流郁滞，会使阴囊内温度渐渐升高，平均比正常高0.6℃，从而影响精子生成。生精的最佳温度：34℃。3、睾丸内分泌功能障碍：因阴囊内局部温度升高、睾丸的供血和供氧不充足，势必会影响睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能，从而影响精子的生成。14三、精索静脉曲张的表现及危害4、氧自由基的破坏作用：睾丸组织内氧自由基增加，脂质过氧化作用加重，影响了精子的发生及精子功能。5、毒素作用：因精索静脉与睾丸静脉之间有丰富的侧支循环，当出现精索静脉曲张后，导致血液逆流，可将静脉血中携带的高浓度毒性代谢产物，在未解毒前即流入双侧睾丸，导致精子生成受到干扰。15四、精索静脉曲张的治疗与护理非手术治疗原发性精索静脉曲张无明显症状并有生育者一般不需手术治疗。非手术方法有：冷敷、穿紧身内裤、托阴囊并观察；或用吸气踢腿法等方法治疗。16四、精索静脉曲张的治疗与护理运动疗法：可以双手扶握床头或其他物体，进行深呼吸，随着吸气将小腹收缩，意念气从小腹提起。在吸气同时将患侧的腿伸直，并用力向上踢起。如此反复操作半小时，每日3次，一个月为一个疗程。可有效缓解患者的症状。17四、精索静脉曲张的治疗与护理非手术治疗中医疗法：辨证施治。湿热下注型、血淤阻络型、气虚下陷型、寒滞撅阴型、肝气郁滞型。“通索舒脉方即是周氏回春民族医诊所，以祖传苗族秘方研制而成的精索静脉曲张良药。该药有解毒溶栓、活络通脉、利湿清热、消肿止痛之用，功效卓著，往往用药数付即能收到疗效，因而广被患者称道，盛名传扬四方。”18四、精索静脉曲张的治疗与护理非手术治疗中医疗法：“通索舒脉方以桃仁、川芎、山豆根、黄柏等配伍而成，所用药材均采自云贵高原之深山峻谷，天然绿色、野生珍稀，对治疗精索静脉曲张一症有显著疗效。”大多药物治疗都是用于术后恢复精子质量进行的补充。19四、精索静脉曲张的治疗与护理手术治疗目前仍以手术治疗为主手术是公认的治疗精索静脉曲张的唯一有效方法，可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。20四、精索静脉曲张的治疗与护理手术治疗的主要适应证包括：①精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。②重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。③临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。21四、精索静脉曲张的治疗与护理④对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。⑤对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（每1－2年），一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。⑥对于精索静脉曲张同时伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建议同时施行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于施行辅助生殖。22四、精索静脉曲张的治疗与护理禁忌症：继发性精索静脉曲张；原发性精索静脉曲张伴侧支循环不良或侧支反流。腹腔感染和盆腔开放手术病史并广泛粘连者。23四、精索静脉曲张的治疗与护理手术治疗常用的手术方法包括：开放式手术、腹腔镜手术和栓塞硬化疗法。开放式手术：临床上多年来广泛开展的经典方法。经腹膜后高位结扎精索静脉相较于经腹股沟管手术和腹腔镜手术具有手术创伤小，不易损伤其他血管，不易漏扎精索静脉，手术时间短，手术费用低及术后并发症，复发率低等优点，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法。栓塞硬化疗法局麻下就可以进行而免除了开刀治疗，但栓塞失败或复发较常见，目前已经很少应用。24四、精索静脉曲张的治疗与护理手术治疗腹腔镜手术：是近年来开展的微创方法，不需要开刀，只在腹部打3个小孔并进行操作，在电视显示屏上观察，就可以完成手术过程，其治疗失败率较低，手术和住院时间均有所缩短，尤其对于双侧精索静脉曲张者更加有利。显微镜下精索静脉曲张还原术：术中使用显微放大三维导航系统，因此能仔细分辨血管和淋巴管，有效保护睾丸动脉、淋巴管，创伤小、恢复快、术后即可下床活动，并且有效恢复精子质量，改善睾丸功能，复发率低，被认为是国际上治疗精索静脉曲张的金标准。全面系统的修正精索静脉发病结构，利于重建精索静脉健康侧支循环。25四、精索静脉曲张的治疗与护理并发症：1.阴囊积液或睾丸鞘膜积液：阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%～40%之间。2.睾丸萎缩：睾丸萎缩的发生率约为0.2%。3.神经损伤4.输精管损伤5.急性附睾炎6.网膜气肿及阴囊气肿26四、精索静脉曲张的治疗与护理复发：目前的临床资料显示经腹股沟精索内静脉高位结扎术的复发率高达25%，其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：1.精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；2.精索内静脉结扎后未切断；3.存在静脉阻塞性病变；4.精索内静脉结扎后下腔、髂总及髂内、外静脉存在阻塞性病变,可致精索静脉曲张复发；5.血管痉挛变细，造成遗漏；6.误扎腹壁下静脉而未结扎精索静脉。27四、精索静脉曲张的治疗与护理复发处理：目前在国内对于复发性精索静脉曲张的治疗方法还没有形成统一的共识，主要有以下几种：1.经腰背部直切口在肾静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干2.经脐上横切口结扎睾丸静脉。（均需二次切开手术）3.介入栓塞法建议先行介入法精索静脉曲张造影术，根据造影结果评价能否介入栓塞治疗，如果不能栓塞的患者再用其他方法治疗或联合治疗，以期能达到不再发的效果。也就是说复发患者更应该首选介入科造影或者治疗。28四、精索静脉曲张的治疗与护理术后护理1、用沙袋压迫腹股沟手术区,24小时移去,用“丁”字带托起阴囊,鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作深呼吸和下肢活动;2、预防出血。术后卧床24小时避免剧烈运动；3、术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,而且可促进血液循环。29四、精索静脉曲张的治疗与护理出院后通常来讲，一般手术以后7天左右即可拆线，一般一个月左右基本就能够恢复，具体恢复时间因人而异。1、术后应禁止性生活一个月，同时要避免剧烈运动或者是重体力劳动；一个月后，如有伴侣，需有规律的进行房事，不可过频，亦不可间隔时间太无规律；2、长时间保持一个姿势的工作时，要注意中途变换姿势调整休息；3、远离烟酒，同时保证饮食的清淡及营养，尤其是辛辣刺激性食物要远离，可有效避免复发。30四、精索静脉曲张的治疗与护理随访随诊的主要目的是检查是否有复发及其他的并发症。尚不能确定合理随诊时限，患者可根据自己的病情及主管医师的医嘱进行参考。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。31五、精索静脉曲张的预后与预防预后：治疗后生育功能恢复的情况主要与睾丸损害程度有关，而与原来静脉曲张的程度并不一定平行。术后多数人效果较好，精液质量有不同程度改善，少数无改善者主要与原有的生精功能已受到不可逆性损害。据报道，手术结扎治疗后半年至1年，精液质量有明显改善者约占50％～85％，受孕率达30％～70％。32五、精索静脉曲张的预后与预防预防1、饮食调整：多摄取维生素C、E，也有助于改善血液循环。富含维生素E的食物：菠菜、植物油、莴苣、鱼肝油等2、注意保持心情舒畅：忌暴怒伤肝