ACC-AHA瓣膜性心脏病处理指南

ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。IIa类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。IIb类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。Ⅱ、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术的中度AS患者。5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ⅱa对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb瓣膜面积﹤0.6cm2Ⅱb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。Ⅲ成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa一种外科手术的过渡。2、减轻患者严重的狭窄情况。Ⅱb3、需紧急非心脏外科手术者。Ⅱb4、替代AVR术。ⅡbB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。Ⅰ3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。Ⅰ4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。Ⅰ5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ为改善血流动力学而长期治疗。6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。Ⅲ7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ长期治疗。8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ休息时射血分数正常（EF≥50%）2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ（休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射血分数下降或运动耐量下降。3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ绞痛患者。4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ无临床症状。5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。Ⅰ6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa（休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和稳定的运动耐量。7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa的左室扩大（舒张末内径75mm或收缩末内径55mm）。8、有严重的左室功能不全（EF值25%）。Ⅱb9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF50%）和进行性Ⅱb左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末内径50-55mm）。10、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但在Ⅲ以下情况射血分数下降：A、运动放射核素造影ⅡbB、负荷超声心动图Ⅲ11、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者和左室Ⅲ扩大程度不严重（舒张末内径75mm，收缩末内径50mm）。C、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄抗凝治疗的建议适应症分类1、阵发性或慢性房颤患者。Ⅰ2、原先栓塞事件发生的患者。Ⅰ3、严重二尖瓣狭窄患者和通过超声心动图检查左房直径≥55mm。Ⅱb4、所有其它的二尖瓣狭窄患者。Ⅲ经皮二尖瓣球囊成形术的建议适应症类别1、有症状的(NYHA)心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺动脉高压(休息时肺动脉收缩压50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。6、轻度二尖瓣狭窄患者。ⅠⅡaⅡaⅡbⅡbⅢ二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术的建议适应症类别1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形态有利于修复术。2、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓而瓣膜形态有利于修复术。3、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术时决定行修复或置换术。4、NYHA心功能分级Ⅰ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况下目前有血栓事件发生。5、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅳ级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。ⅠⅠⅠⅡbⅢ二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的建议适应症类别1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。2、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.0cm2)的患者，伴严重肺动脉高压(肺动脉收缩压60~80mmHg)且未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。ⅠⅡaD、二尖瓣脱垂(MVP)二尖瓣脱垂(MVP)患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议适应症类别1、阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。2、年龄≥65岁的房颤患者若伴有高血压，MR杂音或心衰历史用华令治疗。3、年龄≤65岁的房颤患者若MR杂音、无高血压或心衰历史用阿司匹林治疗。4、华法令治疗中风后的患者。5、尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。6、阿司匹林治疗对抗凝剂有禁忌症的患者。7、阿司匹林治疗窦性心律伴高危MVP超声心动图证据的患者。ⅠⅠⅠⅠⅡaⅡaⅡbE、二尖瓣关闭不全(MR)非缺血严重二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议适应症分类1、急性有症状的MR且修复是可能者。Ⅰ2、NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级有症状的患者，且左室功能Ⅰ正常，其定义为射血分数60%和收缩末内径45mm。3、轻度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ50%-60%和收缩末内径为45-50mm。4、中度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ30%-50%和/或收缩末内径为50-55mm。5、左室功能维持正常的心房颤动患者无症状者。Ⅱa6、左室功能维持正常的肺动脉高压患者（肺动脉收缩压在Ⅱa休息时50mmHg或运动时60mmHg）7、射血分数为50%-60%和收缩末内径45mm的无症状患者，及Ⅱa射血分数60%和收缩末内径为45-50mm的无症状患者。8、严重左室功能不全（射血分数30%和/或收缩末内径45mm）Ⅱa患者腱索的保护有高度可能性。9、左室功能维持正常的慢性MR无症状患者，其二尖瓣修复有Ⅱb很大的可能者。10、左室功能维持正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗目前仍Ⅱb有室性心律失常者。11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀Ⅲ疑者。F、联合瓣膜疾病G、三尖瓣疾病三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议适应症分类1、严重TR和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者Ⅰ行瓣环成形术。2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重TR不愿行瓣环成形术Ⅱa或修复者行三尖瓣置换术。3、出现症状且平均肺动脉高压60mmHg的严重TR患者行瓣膜Ⅱa置换或瓣环成形术。4、轻度TR伴继发于二尖瓣疾病的肺动脉高压患者因二尖瓣疾Ⅱb病需要手术者行瓣环成形术。5、TR伴肺动脉收缩压60mmHg的正常二尖瓣患者，无症状患者，Ⅲ有症状却未用利尿剂试验治疗者，行瓣膜置换或瓣环成形术。H、瓣膜性心脏病与食欲抑制药已经应用食欲抑制药物患者的建议适应症类别1、食欲抑制药的停止。Ⅰ2、心脏体检。Ⅰ3、出现症状、有心脏杂音的患者行超声心动图检查。Ⅰ4、心脏听诊不能充分进行的患者行多普勒超声心动图检查。Ⅰ5、那些没有心脏杂音者每6-8个月重复体格检查。Ⅱa6、无症状、无心脏杂音的所有患者在牙科操作前行超声心动图检查。Ⅱb7、无心脏杂音的所有患者行超声心动图检查。ⅢIV、感染性心内膜炎的评估和处理A、抗微生物治疗B、细菌培养阴性的心内膜炎C、抗HIV血清阳性的感染性心内膜炎D、超声心动图在感染性心内膜炎中的适应症E、活动性感染性心内膜炎外科手术的适应症自体瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议适应症分类1、伴心衰的急性AR或MR。Ⅰ2、伴心动过速和二尖瓣早期关闭的急性AR。Ⅰ3、真菌性心内膜炎。Ⅰ4、瓣环或主动脉脓肿、主动脉窦或主动脉真性或假性Ⅰ动脉瘤的证据5、在没有非心脏原因的感染情况下，在合适的抗生素Ⅰ治疗延长期间（7-10天）后出现瓣膜功能不全或持续感染的证据，如发热存在，白细胞增多和菌血症。6、在合适的抗生素治疗后栓塞复发。Ⅱa7、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅱa者伴瓣膜功能不全。8、活动的赘生物10mm。Ⅱb9、二尖瓣可能被修复的早期感染。Ⅲ10、血培养阴性的持续发热和白细胞增多。Ⅲ人工瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议适应症分类1、早期的人工瓣膜感染性心内膜炎（术后两月内）。Ⅰ2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。Ⅰ3、真菌性心内膜炎。Ⅰ4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。Ⅰ5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉Ⅰ真性或假性动脉瘤，瘘管形成或新出现的传导障碍。6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅰ者伴瓣膜功能不全。7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延Ⅱa长期（7-10天）后出现持续菌血症。8、尽管治疗外周栓塞复发。Ⅱa9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。ⅡbV、瓣膜性疾病妊娠期的处理A、妊娠的生理变化B、超声心动图C、一般的处理指南D、具体损害1、二尖瓣狭窄；2、二尖瓣反流；3、主动脉瓣狭窄；4、主动脉瓣反流；5、肺动脉瓣狭窄；6、马凡综合症。E、预防心内膜炎F、心脏瓣膜外科手术G、抗凝1、华法林2、肝素在妊娠期第1至35周有人工机械瓣膜的患者抗凝建议适应症分类1、在前三个月应用肝素还是在整个妊娠期口服抗凝药物I取决于与患者及其配偶的充分讨论决定，如果她选择在前三个月改变肝素，她应该知道肝素对她是较少安全的，有较高的血栓形成和出血的危险，并且这些对母亲的危险对婴儿也是有危害的。2、那些在前三个月没有服华法林的高危孕妇（有血栓栓塞I史或二尖瓣部位有人工机械瓣的高龄孕妇）应该连续接受静脉未分级的肝素其剂量达到延长aPTT间期至正常对照的2-3倍，此后过渡到华法林服用。3、在接受华法林的患者，华法林的最低剂量应使INR维持IIa至2-3，并且应加服低剂量阿司匹林。4、低危妇女（无血栓栓塞史，新的隐蔽假体）用适当剂量IIb的肝素（17500至20000UBID）治疗以便延长aPTT间期至正常对照的2-3倍。在妊娠期36周后有人工机械瓣膜患者抗凝建议适应症分类1、华法林应该不迟于36周停止，在分娩提早时肝素替代。IIa2、若在华法林治疗期间分娩开始，剖宫产术应该进行。IIa3、若无严重出血，肝素在分娩后4-6小时重新开始使用并IIa且开始口服华法林。Ⅵ、青少年和青年人瓣膜性心脏病的处理A、主动脉瓣狭窄正常心输出量的青少年和青年人(21)主动脉