带下病

带下病广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室钟秀驰目的与要求掌握带下病的定义及辨证论治。熟悉带下病的主要机理及其治疗原则。了解带下病的鉴别诊断。关于带下泛指经带胎产杂等多种妇科疾病(广义）带下生理性带下带下发生异常的疾病（病理状态、狭义）一、定义带下病----带下量明显增多，色、质、气味异常，伴有全身或局部症状者。西医学中的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、内分泌功能失调、妇科肿瘤等疾病引起的分泌物异常，可参考本节论治。西医如何认识白带白带包括尿道旁腺、前庭大腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁中毛细血管和淋巴管的渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量白细胞，即形成白带。历史沿革《黄帝内经·骨空论》首见“带下”之名。《诸病源候论》专列“带下候”，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。《傅青主女科》列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“带下俱是湿证”。二、病因病机主要病因：湿邪为患–《傅青主女科》：“夫带下俱是湿症。”–外湿：指感受湿邪。–内湿：肝脾肾功能失调，水湿内生,此亦为发病的內在条件。发病机理：湿邪伤及任带二脉，任脉不固，带脉失约病因病机一、脾虚二、肾阳虚三、阴虚挟湿四、湿热下注五、热毒蕴结运化失职水湿内停1、脾虚素体脾虚饮食不节劳倦过度思虑过多情志抑郁肝木乘土流注下焦伤及任带带下病损伤脾气任脉不固，带脉失约2、肾阳虚禀赋不足房劳多产年老体虚久病伤肾命门火衰肾阳虚损任带失约封藏失职肾气不固精液滑脱带下过多3、阴虚夹湿素体阴虚相火偏旺年老真阴渐亏阴虚失守久病失养感受湿邪伤及任带带下过多4、湿热下注内湿湿蕴化热外感湿邪湿热流注下焦损伤任带，带下过多5、热毒蕴结摄生不慎阴部手术消毒不严感受湿热酿而成毒经期产后忽视卫生素有痼疾损伤任带带下过多邪毒损伤任带二脉三、诊断要点病史症状体格检查：妇科检查辅助检查诊断－病史经期产后余血未净之际，忽视卫生，不禁房事。妇科手术后感受邪毒病史。量：带下量多色：白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔质：或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或如泡沫状气味：无臭，或有臭气，或臭秽难闻伴随症状:外阴、阴道灼热、瘙痒、疼痛或兼有尿频尿痛诊断－症状·带下病·诊断－妇科检查阴道炎：带下量多，色、质、气味异常。念珠菌性阴道炎：带下量多，色白，稠厚如豆渣样。滴虫性阴道炎：带下量多，色黄，稀薄，泡沫状。细菌性阴道病：带下量多，色白，稀薄，均匀，腥臭。老年性阴道炎：稀薄，淡黄或脓血性，阴道粘膜充血，小出血点。念珠菌感染细菌性阴道炎·带下病·诊断－妇科检查宫颈炎：见宫颈糜烂，宫颈息肉，宫颈纳氏囊肿。淋菌感染带下病·诊断－辅助检查阴道分泌物、宫颈拭子检查、分泌物涂片检查（病位阴户、阴道子肠、子门）宫颈细胞学检查、阴道镜、宫颈活检（病位子门宫颈）--三阶梯筛查带下病常见病种的鉴别病名带下特点检查滴虫性阴道炎灰黄或黄绿色稀薄，或呈脓性状，腥臭味，有泡沫阴道粘膜有红点、镜检见滴虫念珠菌阴道炎凝乳样，或豆腐渣样，白或黄阴道粘膜有白膜、镜检见念珠菌细菌性阴道病淡黄色或血样脓性赤带，质稀镜检见线索细胞老年性阴道炎稀薄淡黄或赤白甚者为脓性粘膜有出血点或溃疡淋病性阴道炎黄色脓样镜检见淋病双球菌非淋病性阴道炎淡黄细菌培养见支原体、衣原体宫颈炎量多或白或黄、脓性或血性宫颈糜烂、息肉、肥大、宫颈腺体囊肿、慢性宫颈管炎四、鉴别诊断1·带下呈赤色时与经间期出血、经漏（月经病）2·带下呈赤白带或黄带淋漓时与子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤（肿瘤性疾病）3·带下呈黄色时与阴疮4·带下呈白色时与白浊·带下病·鉴别诊断赤带与漏下、经间期出血鉴别赤带：月经周期及色、量、质正常，月经干净后阴道内流出的一种赤色粘液，似血非血，绵绵不断。漏下：经血非时而下，淋漓不断，量或多或少。经间期出血：在两次月经之间，即排卵期出现的有周期性的少量阴道出血。·带下病·鉴别诊断子宫颈癌：宫颈赘生物乳头状突起，或溃疡，接触性出血。子宫内膜癌：诊刮出内膜组织如腐肉样。子宫粘膜下肌瘤：如突出宫颈口，则可见宫颈口有一赘生物，质较硬，暗红色。·带下病·鉴别诊断黄带与阴疮鉴别阴疮：阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓液。·带下病·鉴别诊断白带与白浊白带：从阴道流出的白色粘性液体，或白色质稠的秽物。白浊：尿道流出混浊如脓之物。五、辨证论治带下的量、色、质、气味为辨证要点。色淡、质稀、腥臭虚、寒色深、质稠、秽臭实、热治则：除湿为主治脾——宜运、宜升、宜燥治肾——宜补、宜固、宜涩湿热和热毒——宜清、宜利辨证论治脾虚型带下特点带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气。全身情况面色恍白或萎黄，四肢不温，神疲乏力，纳少便溏，两足跗肿。舌脉舌质淡，苔白腻，脉缓弱治法健脾益气，升阳除湿方药完带汤《傅青主女科》完带汤人参白术淮山甘草益气健脾陈皮苍术燥湿健脾，行气和胃白芍柔肝柴胡疏肝解郁,升阳除湿黑芥穗入血分,祛风胜湿车前子利水渗湿方歌：完带汤方重健脾，双术参淮草陈皮，柴芍车前黑荆芥，脾虚湿盛带下宜。加减若有肾虚+杜仲续断菟丝子若带多日久，滑脱不止者＋金樱子芡实乌贼骨白果若有湿蕴化热用易黄汤（山药芡实黄柏车前子白果）健脾祛湿，清热止带。肾阳虚型带下特点带下量多，色白或无色，质清稀，无臭气。全身情况头晕耳鸣，腰痠如折，畏寒肢冷，面色晦暗，小腹冷感，小便频数，夜尿多，大便溏薄舌脉舌质淡润，苔薄白，脉沉细或迟治法温肾助阳，涩精止带方药内补丸《女科切要》辨证论治内补丸方药组成：鹿茸、紫苑（茸）、熟附子、菟丝子、白蒺藜、潼蒺藜、黄芪、肉桂、肉苁蓉、桑螵蛸方歌：内补丸为补益剂，两茸两子两蒺藜，黄芪肉桂能培元，肉蓉桑蛸涩带齐。阴虚挟湿型带下特点带下量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠，或有臭气全身情况阴道干涩不适，或灼热感，腰膝痠软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦舌脉舌质红，苔少或黄腻，脉细数治法滋阴益肾，清热祛湿方药知柏地黄丸《医宗金鉴》加芡实、金樱子辩证论治加减：失眠多梦+柏子仁酸枣仁咽干口燥甚＋沙参麦冬五心烦热甚＋地骨皮银柴胡头晕目眩者＋女贞子旱莲草白菊花钩藤舌苔厚腻者＋薏苡仁扁豆车前草湿热下注型带下特点带下量多，色黄、质稠，有臭气全身情况伴有阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤舌脉舌质红，苔黄腻，脉濡数治法清热利湿止带方药止带方《世补斋·不谢方》辩证论治止带方方药组成：茯苓、猪苓、栀子、黄柏、茵陈、车前子、赤芍、丹皮、牛膝、泽泻方歌：止带方中用二苓，湿热全凭栀柏清，茵泽车前丹赤芍，牛膝引药带下停。热毒蕴结型带下特点带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显全身情况伴有口苦咽干，烦热头晕，大便干结或秽臭，小便短赤舌脉舌质红，苔黄腻，脉滑数治法清热解毒方药五味消毒饮加白花蛇舌草、白术、白根皮正气不足+黄芪辩证论治用药经验脾虚带下健脾方药中加用淮山药、莲子、莲须、芡实、苍术、白术。肾虚带下补肾方药中加用芡实、金樱子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎。湿热带下清热利湿方药中加用白鸡冠花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、银杏、川萆薢。四外治法1、外洗法：用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。滴虫性阴道炎：3%硼酸液念珠菌阴道炎：3%苏打水2、阴道纳药法：洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎，双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。滴虫性阴道炎用灭滴灵念珠菌阴道炎抗真菌药3、热熨法：火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。白带增多，白带异味或白带夹血仔细询问病史，了解诱因妇科检查及实验室检查辨证论治带下病患者就诊流程图肿瘤炎症转归与预后预防与调摄特别强调因为本病相当一部分有传染性，故病人的性伴侣要同时治疗！小结：本病特点：以带下的量、色、质、气味变异为特征。为常见病，春夏两季为发病高峰期。病情缠绵，反复发作，不易速愈。实证居多，亦有虚中挟实者。常并发月经不调、闭经、不孕、癥瘕。诊治提示：1.重视病史、体征。2.辨证与辨病结合，注意区分恶性肿瘤及性传播疾病。3.防治结合，防止个人交叉感染及医源性感染。病例分析一病例：患者陈某某，女，28岁，近一月因工作劳累出现带下量多，色白，质稀，无臭味，神疲乏力，纳少便溏，四肢不温。舌质淡胖，苔白腻，脉缓弱。已婚未孕。妇检：外阴正常，阴道分泌物稍多，色白质稀，子宫颈中度糜烂颗粒型，宫体后位，大小活动正常，双侧附件正常。请作出中西医诊断，拟出中医治法、方药以及西医治疗方法。病例分析中医诊断：带下病（脾虚湿困）。西医诊断：慢性宫颈炎。治法：健脾益气，升阳除湿。方药：完带汤加减。党参15g，白术15g，苍术12g，炙甘草6g，陈皮6g，车前子15g，荆炭9g，薏苡仁30g，茯苓15g。西医治疗：外阴、阴道冲洗后宫颈局部上药：复方碘+冰硼散，隔天一次，5次为一疗程。病例分析二患者女性25岁，因“白带增多5天，伴发热腹痛1天”就诊。患者5天前因性交后出现白带增多，色黄，异味，伴外阴痒，当时患者自用肤阴洁后白带症状稍好转，昨天出现下腹隐痛伴发热，T38℃，故来我院就诊。当时症见：精神良好，发热无恶寒，白带量多，色黄质稠异味，下腹隐痛，大便干结，小便黄。舌红苔黄腻脉滑数。妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，见分泌物量多，色黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）病例分析三患者女性，35岁，因“性交后出血反复发作3个月”就诊。患者平时白带不多，近3个月来性交后发现白带夹杂血丝，无阴痒，未引起重视。昨日因性交后出血鲜红色来我院就诊。当时症见：神志清楚，精神良好，无发热恶寒，白带不多，二便正常。舌淡红有齿印苔薄白脉细。妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，接触性出血，分泌物量中等，色白，子宫前位，大小活动如常，双侧附件未扪及包块。辅助检查：TCT：高度上皮内病变。HPV：1.35E5（阳性）。中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）下一步的处理是什么？·带下病·课后思考试述带下病的定义。何为带下病的辨证要点？脾阳虚型、湿热下注型带下的治法及方药。