细菌耐药机制-演示文稿-(2)

细菌耐药机制细菌耐药概念•多重耐药（multipledrugresistance,MRD）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；•泛耐药（pan-drugresistance,PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；•超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：–MRSA/VRSA;–VRE;–MDR-PA,PDR-AB;–ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌–产碳青霉烯酶肠杆菌（包括产NDM-1细菌）细菌耐药的危害Cosgrove,etal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S82–9结果耐药菌感染(33例)敏感菌感染（66例）RR(95%CI)P值病死率（%）159--住院时间（天）1171.73（1.14-2.65）0.01矫正住院时间（天）1171.23(0.81-1.87)0.34医疗费用（$）66590222311.710.04产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较细菌耐药的危害项目耐药组对照组感染结局：%治愈33.345.4恶化9.14.0病死率%11.75.4抗生素使用种数3.4/32.2/2抗生素药费合计(元)均数/中位数5485.8±7143.3/2820.51849.0±3278.9/802.5总费用合计（元）均数/中位数74511.7±121406.8/29052.519852.9±38268.4/7445.5住院时间（天）33.9±39.2/21.018.1±23.7/12.0感染治疗时间（天）22.1±21.1/15.011.9±12.5/9.0肖永红等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABABIII通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异β-内酰胺酶分类BJM分类分子分类水解底物抑制剂代表酶CAEDTA1C头孢菌素--AmpC22aA青霉素+-青霉素酶2bA青霉素、窄谱头孢+-TEM1,2、SHV12beA青霉素、头孢菌素+-TEM3-26,SHV2-6,CTX-M2brA青霉素+/--TEM30-362cA青霉素，羧苄西林+-PSE1,3,42dD青霉素素，苯唑西林+/--OXA1-11,PSE22eA头孢菌素+-诱导头孢菌素酶2fA青霉素、头孢、碳青霉烯+-KPC3B碳青霉烯类-+IMP、VIM、NDM4ND青霉素--洋葱假单胞菌青霉素酶β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。细菌耐药机制遗传性耐药获得性耐药固有耐药染色体突变耐药灭活酶和钝化酶的产生氨基糖苷类钝化酶大环内酯类药物钝化酶β—内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶抗生素作用靶位的改变细胞膜通透性改变细菌的主动外排功能细菌生物被膜的形成细菌对抗生素耐药的类别⑴固有耐药（intrinsicresistance）由染色体基因决定，代代相传的天然耐药如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药链球菌属对庆大霉素耐药嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药⑵获得耐药（acquiredresistance）通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药•⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种•⑵细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出，如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药•⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常生理功能•⑷细菌产生了新的靶蛋白(PBP1－5)PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据细菌产生的水解酶－β内酰胺酶丝氨酸β-内酰胺酶金属β-内酰胺酶B组β-内酰胺酶（碳青霉烯酶）[IMP-1]A组β-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）[ESBLs]D组β-内酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C组β-内酰胺酶（头孢菌素酶）[AmpC]细菌产生的水解酶-β内酰胺酶•G+菌所产的酶:•青霉素酶A组[ESBLs]•甲氧西林酶D组•万古霉素[PBP1－5发生变异］•G-菌所产的酶:•超广谱β内酰胺酶A组[ESBLs]•头孢菌素酶C组[AmpC]•碳青霉烯酶B组[IMP-1]（金属酶）头霉素类对水解酶稳定性好•丝氨酸β-内酰胺酶ESBLs•头孢替坦•头孢美唑•克拉维酸抑制•舒巴坦ESBLS•他唑巴坦•碳青霉烯类HNOCCHCH2OH头霉素类的特点：头孢烯母核第7位碳上有甲氧基对酶稳定，抗菌谱与抗菌活性与头孢菌素相似⑵碳青霉烯类抗生素针对ESBLs,AmpC酶主要针对ESBLs，AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用第一代有亚胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需与去氢肽酶抑制剂合用第二代有美罗培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以单独使用，在儿科应用，美平比泰能好丁胺卡那不能与美平或泰能合用，因为有拮抗作用！⑶第四代头孢菌素针对Amp酶•丝氨酸β-内酰胺酶AmpC•头孢吡肟•头孢匹罗•特智欣HNOCCHCH2OH⑷万古霉素等针对甲氧西林酶•丝氨酸β-内酰胺酶—甲氧西林酶HNOCCHCH2OH万古霉素利福霉素耐万古者改用替可拉宁恶唑烷酮类链阳霉素类抑制⑸β内酰类抗生素对碳青霉烯酶（IMP-1）无效•金属β-内酰胺酶•由碳氢霉烯类诱导产生•不能再用β内酰类抗生素•改用大环内酯类或其他H2OZnZnOHH⑹耐青霉素肺炎链球菌可用三、四代头孢敏感株选用PG、头孢羟氨苄、一二代头孢、大环、林可类•耐药株加大PG剂量、三、四代头孢•耐甲氧西林肺链，用万古、耐万古者改用•替可拉宁、恶唑烷酮类，链阳霉素类•敏感肺炎链球菌（PSSP)MIC0.06mg/L•中度或低度耐药肺链(PISP)MIC0.12－1mg/L，发生率11～14％•耐药肺炎链球菌（PRSP)MIC2mg/L，发生率10－40％㈧特别提醒•①头孢菌素在CSF中占同期血浓度的％•头孢呋辛17％～88％•头孢他啶20％～40％•头孢曲松1.5％～9％•所有的β内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于•中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准•••②氨曲南对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用•③庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之•阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍•④对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星•⑤全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)(2004～2005年在法国已发现313例）逻辑推理，分析病情，选好药物，合理治疗•①分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类•抗生素覆盖的细菌覆盖的酶类诱生的酶宜改用的抗生素•青霉素G＋菌（－）青霉素酶甲氧西林类•甲氧西林类G＋菌青霉素酶甲氧西林酶万古霉素•万古霉素G＋菌甲氧西林酶耐万古霉素替可拉宁•二代头孢G＋或G－菌青霉素酶甲氧/ESBLs万古/酶抑剂•三代头孢G－菌（－）ESBLs或AmpC酶抑剂或美平•酶抑制剂类G－菌ESBLsAmpC酶美平•美平G－菌ESBLsAmpC酶马斯平•美平G－菌ESBLs金属酶莫西沙星•大环内酯类②按照可能产生的酶选择抗生素•产青霉素酶—新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素•产ESBLs—碳青霉烯类、酶抑制剂＋抗生素或头霉素类素•产AmpC型酶—四代头孢菌素、特智欣•产碳青霉烯酶—不用β内酰胺抗生素，改用其他抗生素•产甲氧西林酶—万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）•耐万古霉素—磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳•（立思丁）•产乙酰转移酶—换用β-内酰胺抗生素•嗜麦芽窄食单胞菌--天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药•β-内酰胺酶:β-内酰胺酶最初于20世纪60年代发现，主要水解青霉素类抗菌药物，由TEM_1、TEM_2和SHV_1基因编码。而后由于β-内酰胺类药物的过度使用，细菌长期暴露于药物中，编码基因发生突变，产生能同时耐青霉素、头孢菌素Ι—Ⅲ代（部分可耐头孢菌素Ⅳ代）药物被称之为ESBLs。目前发现其编码基因除TEM、SHV外，还有CTX_M、OXA、PER、VEB、GES/IBC等。TEM_1型基因并可存在于葡萄球菌、肠球菌属和淋病奈瑟菌、肺炎链球菌等球菌中。•ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-•Lactamases”的缩写（超广谱B-内酰胺酶）•革兰阴性需氧菌产生•多为质粒介导•灭活青霉素类，头孢菌素类,单环B-内酰胺类•一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制•通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类•在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶•产ESBLs菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、摩氏摩根菌等革兰氏阴性菌。•三代头孢的应用与ESBLs的产生密切相关。而碳青霉烯类和酶抑制剂不易诱导ESBLs产生。ESBL(＋)菌株的治疗建议加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦、安奇头霉素类：头孢美唑，头孢米诺严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南头孢吡肟和头孢他啶体外显示敏感，国外证明头孢吡肟临床疗效和细菌清除率80%。喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类：阿米卡星•头孢菌素酶：分为由染色体和质粒介导两种。前者主要由铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌等产生，后者主要由大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等产生。常见基因型有DHA、MIR、CMY、MOX、FOX等。•AmpC酶水解以下抗生素：青霉素类头霉素类1,2,3代头孢菌素类单环类加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）AmpC酶可分为诱导型、结构型和质粒型。如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒AmpC酶？头孢西丁或头孢美唑R三代头孢菌素R/I/S加酶抑制剂类R/I/S头孢吡肟S碳青霉烯类SESBL与AmpC的差别ESBL高产AmpC质粒AmpCSSBL酶＋膜蛋白碳青霉烯类SSSSR头孢吡肟S/I/RSSS/I/RR酶抑制复合药sRRRR三代头孢菌素R/I/sRR/I/sRR头霉菌素SRRRR主要细菌：肺克阴沟肺克大肠嗜麦芽大肠枸橼酸大肠肺克鲍曼沙雷沙门菌绿脓绿脓•金属β-内酰胺酶（MBLs）：MBLs是数类以金属离子为活性中心的β-内酰胺酶，能水解青霉素、头孢菌素类和碳青霉烯类药物，能耐β-内酰胺酶抑制剂。主要编码基因为IMP和VIM基因家族。产MBLs菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。绿脓杆菌药物渗透屏障耐药•天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍：大肠杆菌绿脓杆菌庆大14-8吡肟0.121–8环丙0.010.25-2•外膜蛋白高频突变，抗生素屏障•多药泵出系统，至少有17种多药泵MexAB-OprM，MexXY-OprMMexCD-OprM，MexEF-OprN绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制•产生多种B-内酰胺酶产广谱酶:产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5头孢菌素酶：ACE1-4,AmpC碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等绿脓杆菌的耐药的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺损）产生药物灭活酶-β-内酰胺酶排出泵的亢进-（OprM过度表达）PBPs的变异-PBP1A、1BPBP2A、2B、2XPBP3A、3B铜绿假单胞菌经验治疗建议败血症肺炎腹腔感染尿道感染头孢吡肟或头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林－他唑巴坦或头孢他啶，头孢哌酮或哌拉西林或