最新版GOLD的解读

最新版GOLD解读及“持续扩张气道”策略在COPD治疗中的应用一、最新版GOLD的解读GOLD指南:COPD管理的“风向标”1998年，美国国立心肺和血液研究院、NIH和WHO共同组织多个国家的有关专家起草2001年首次发布GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球创议）2003年至2010年，每年有小的修改2011年12月发布了最新版GOLD，有较大修改最新版GOLD的主要修改1.第1章（COPD背景）大幅缩减有兴趣的读者可参看近年出版的教科书，完整了解COPD的病理生理学信息2.第2章（COPD诊断和评估）：COPD的定义无重大变化，文字上有调整以利清晰3.COPD的评估根据患者的症状水平、未来急性加重发生危险、气流受限程度和合并症既往气流受限作为COPD诊断的支持，而今需要据此作为COPD的可靠诊断原先根据吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）把气流受限分成4级（GOLD1级，轻度；GOLD2级，中度；GOLD3级，重度；GOLD4级，极重度）目前认识到采用FEV1/FVC固定比例会使老年患者过度诊断（年龄增大影响肺容量和气流是正常的生理过程），而使45岁的COPD漏诊由于单单依据FEV1的分期（staging）存在上述问题，而目前没有更好的新的分期方法，因此最新版GOLD舍弃了分期的概念增加了一个新的章节（第3章），即有关治疗选择：包括了药物和非药物性治疗的描述性信息6.COPD的管理分3个章节呈现：稳定期COPD（第4章）COPD急性加重（第5章）COPD和并发症（第6章）：包括了COPD患者的合并症以及具有合并症的COPD患者的管理第4章（稳定期COPD的管理）推荐了针对COPD的药物和非药物治疗。吸烟依旧被认为是COPD最常见的危险因素，戒烟是防治COPD重要一环更多的数据显示了其他危险因素的重要性，包括职业粉尘和化学品、室内空气污染（通风不佳的室内烹饪和加热，尤其对于发展中国家的女性）既往GOLD文件中仅根据气流受限作出COPD管理的推荐越来越多的证据表明FEV1水平不能很好的描述疾病状态本指南推荐的策略既考虑疾病影响（主要由疾病负担和活动受限决定），也考虑疾病进展的未来风险（特别是急性加重）9.第5章（COPD急性加重）重新定义了COPD急性加重10.第6章（COPD合并症）聚焦心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染和代谢综合征以及糖尿病新定义：“acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients..”•可预防、可治疗•持续的、渐进的气流受限•与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关•急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度关键词COPD气流受限的机制小气道疾病气道炎症气道纤维化；腔栓气道阻力增加肺实质毁损肺泡附着组织缺失组织弹性下降气流受限考虑COPD诊断的主要线索患者超过40岁出现下列情况（如有多个主要因子则增大了COPD诊断的可能），考虑COPD并进行肺功能检查（COPD的诊断所必需）：•呼吸困难：渐进性（随时间而恶化）在活动时特征性恶化持续性•慢性咳嗽：可间断性的，也可无痰的•慢性咳痰：任何形式均提示COPD•既往COPD危险因素暴露史：吸烟、家庭烹饪和加热产生的烟雾、职业性粉尘和化学物的评估：更全面•目的是判定疾病的严重程度，对当下健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，从而做出治疗指导•COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：•患者目前的症状水平•肺功能下降程度•急性加重的发生风险•合并症的出现的全面评估（1）：患者症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（modifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC）评估COPD患者呼吸困难程度•0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；•1级：当快走或上缓坡时有气短；•2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；•3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；•4级：明显的呼吸困难，不能离开房屋/穿脱衣服时气短。COPD的全面评估（1）：临床症状COPD评估测试（CAT）：总分0-40分，与SGRQ关联度很高的全面评估（2）：气流受限程度的全面评估（3）：急性加重风险急性加重的定义为一次急性的事件，其特征是患者不同于正常每日变化的呼吸症状加重，并且导致用药方案的变化。既往大量的研究显示，采用GOLD气流受限分级系统与急性加重、住院和死亡的关系的全面评估（4）：合并症•COPD常伴的合并症包括：•心血管疾病•骨骼肌肉障碍•代谢综合征•抑郁•肺癌•COPD可能增加其他疾病的发生危险，尤其是COPD与肺癌•合并症可在轻度、中度或重度气流受限患者中发生，独立影响死亡率和住院率，因此需要列入常规检查的综合全面评估•首先按照mMRC或CAT量表评分区分左右栏-左：症状较少（mMRC0-1或CAT10）-右：症状较多（mMRC2或CAT10）•其次根据患者急性加重风险决定低危(下半）或高危（上半）-方法1：气流受限的GOLD分级（GOLD1级和2级提示低危，GOLD3级和4级提示高危）-方法2：既往1年急性加重发生次数（0-1次提示低危，2次或以上提示高危）-上述方法取提示高危的方法（如果在某些患者中两种方法提示危险度不一）COPD的综合全面评估：示例•患者：CAT评分18分，FEV1占预测值的50%，过去12个月有3次急性加重发生-首先患者CAT10,应该处于B组或D组-肺功能检测虽然提示患者为GOLD2级（中度气流受限），但是患者在过去1年发生3次急性加重，提示高危，因此患者处于D组COPD的综合全面评估：总结组-低危，症状较少•典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10D组-高危，症状较少•典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC2或CAT10B组-低危，症状较多•典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC2或CAT10C组-高危，症状较少•典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT10新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近病情的需要COPD的综合全面评估:主要依据•高危急性加重患者趋向于属于GOLD3或4级（重度或极重度气流受限），且可从患者自身的既往史中可靠识别•较高的急性加重发生率与FEV1较快下降和更严重的健康状态相关•CAT评分10与健康状态受损高度相关COPD的治疗选择：要点•戒烟至关重要：药物治疗和尼古丁替换可靠增加长期戒断率•合适的药物治疗能减少COPD症状，降低急性加重的频率和严重度，改善健康状况和运动耐量•迄今尚无药物治疗能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势•每一种药物治疗方案需要因人而异，并根据疾病严重度、急性加重危险、药物的可获得性以及患者的治疗反应综合考虑•流感和肺炎疫苗应给予每一位患者，尤其是老年患者和疾病严重或合并心脏疾患的患者•所有患者均应给予康复治疗COPD稳定期治疗目标•迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重•临床医生应关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应COPD稳定期：药物治疗组-低危，症状较少•GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT10•A组患者症状少，风险低；•研究显示，患者FEV180%预计值时药物治疗的效果不显著•所有的A组患者可以在出现呼吸困难时用药：首选：短效抗胆碱药物（SAMA）或短效2受体