吞咽功能障碍评估指引(新表)

吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。同时做好护理记录及交班。1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。饮水测试失败者：指导避免直接饮水。24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人疑似吞咽障碍病人评估病情医生开医嘱意识不清醒意识清醒鼻饲流质正餐碎餐软饭米糊/糊饭第一次通过第一次不通过病人责任护士执行饮水测试24h后第二次不通过病人安全进食指导及吞咽训练24h后第二次通过吞糊测试通过吞糊测试失败失败障碍病人禁经口进食，留鼻饲管与家属沟通吞咽功能训练（意识清醒）注解医嘱：饮水测试吞糊测试吞咽训练吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试病人的病状是否病人不合作（需报告医生）意识不清（下次再评估）病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难有气管切开的病人★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。2、医生开医嘱。3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。★饮水测试过程评估：测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难或误吸，应立即停止测试。吞咽困难的症状是否有过多的口水流出/溢出喝水有呛咳/咳嗽吞咽后出现声音浑浊吞咽后出现清喉咙出现鼻返流病人抱怨吞咽困难、乏力/吞咽延迟评价及记录标准：洼田饮水试验结果及判断分级判断Ⅰ．可1次喝完，无噎呛Ⅱ．分2次以上喝完，无噎呛Ⅲ．能一次喝完，但有噎呛Ⅳ．分2次以上喝完，且有噎呛Ⅴ．常常呛住，难以全部喝完情况Ⅰ，若5s内喝完，为正常情况Ⅱ，超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，则确定有吞咽障碍成功：洼田饮水试验Ⅰ级并上述答案全部是“否”，代表通过饮水测试。意义：可经口进食、进水。失败：洼田饮水试验Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，上述答案存在任何一项“是”，代表不通过饮水测试。宜执行“吞糊测试”。结果记录（请在‘成功’或‘失败’的相应空格内打√）测试日期成功失败签名吞咽功能障碍评估：吞糊测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行吞糊测试病人的病状是否病人不合作（需报告医生）意识不清（下次再评估）病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难有气管切开的病人★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。2、医生开医嘱。3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。4、器具准备：一杯90ml的温开水，一个5ml的汤匙、婴儿米粉、血氧饱和度仪。5、病人取端座位，抬高床头45-60°。6、加4凝固粉于90ml水中，调成糊状。7、每次用5ml汤匙喂病人，在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难。8、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。9、在测试过程中及测试后2分钟监测病人的血氧饱和度。★吞糊测试过程评估：测试过程中如有任何一种“是”的情形，即提示有吞咽困难或误吸，应立即停止测试吞咽困难的症状是否SP02降低≥4％有过多的口水流出/溢出吞咽后出现呛咳/咳嗽吞咽后出现声音浑浊吞咽后出现清喉咙病人主诉吞咽困难、乏力/吞咽延迟出现鼻返流食物残留口腔进食后呼吸不适评价及记录标准：成功：上述答案全部是“否”，代表通过吞糊测试；意义：可进食糊餐。失败：上述答案存在任何一项“是”，代表不通过吞糊测试。禁止经口进食，报告医生，遵医嘱留置鼻饲管。结果记录：（请在‘可进食糊餐’或‘禁经口进食’的相应空格内打√）测试日期成功（可进食糊餐）失败（禁经口进食）签名