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广西壮族自治区XXXX医院吞咽功能临床评估姓名:年龄:性别:联系电话:科室:床号:住院号:评估日期:临床诊断:发病日期:影像学诊断:患者主诉管道:□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护进食方式:□经口□管饲□其他使用餐具:□筷子□勺子□其他进食所需时间:□>60min□30min~60min□<30min进食时辅助:□自理□部分辅助□完全依赖呛咳:□无□偶尔□频繁主呛咳发生时间:□进食前□进食中□进食后反流:□鼻:□无□偶尔□明显观□口腔:□无□偶尔□明显痰液:□无□有资最近三个月是否发热:□无□有料体重是否减轻:□否□是S□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感既□短暂性缺血发作,脑血管意外往□其它神经疾病相□认知障碍关□手术史病□化疗/放疗史□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其它影响吞咽的情况□其它目前影响吞咽功能的药物使用情况:□无/有客评估体位□端坐位□半卧位□其他观意识障碍程度:□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷基础状态精神状态:□正常□稍差□很差资□正常颈部活动:料□异常□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋O呼吸功能呼吸类型:□胸式□胸腹式呼吸次数:次/分最长呼气时间:口配合口不配合面部观察:秒口角下垂L∕R_眼睑下垂L_∕R_麻痹L_∕R_痉挛L_∕R_□面具脸□鬼脸□抽搐口颜面功能口腔内部观察:口配合口不配合下颌运动:口配合口不配合唇运动:口配合口不配合□完整□缺如□清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡□结痂□炎症□出血□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙□假牙配戴情况及更换时间:张口幅度:cm下垂abcde咀嚼abcde流涎abcde唇拢abcde唇缩abcde鼓腮abcde喉功能舌运动:口配合口不配合软腭运动:口配合口不配合最长发音时间:口配合口不配合音质:口配合口不配合自主咳嗽:伸舌abcde摆左abcde摆右abcde舔上唇abcde舔下唇abcde提升abcde秒□正常□嘶哑□震颤□明显异常□马上□推迟口配合口不配合□强烈□减弱□缺失自主清嗓:口配合口不配合□马上□推迟□强烈□减弱□缺失咽反射□正常□活跃□减弱□缺失相关反射呕吐反射□正常□活跃□减弱□缺失咳嗽反射□正常□减弱□缺失吞咽动作□<2cm□≥2cm□无动作□反复唾液吞咽试验□5-8次□<5次□无吞咽功能检查□饮水试验□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□简易吞咽诱发试验□正常□异常□染色试验□正常□异常□颈部听诊□正常□异常进食评估场所□治疗室□病房□其他进食体位□端坐位□半卧位□其他食物选择客观资□冰块无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□水(稀流质)无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□浓流质无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□固体无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)□其他无需检查/正常范围/损伤记录(请描述)料O直接摄食评估一口量ml食物放入口中位置□低头□左转头□右转头□仰头吞咽姿势□左侧头□右侧头吞咽启动时间□正常□延迟吞咽方式□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽食物漏出唇外□有□无发生呛咳□有咳嗽力量□强烈□减弱咳嗽反应时间□马上□推迟□无□有吞咽后声音的改变□无口腔残留量□无□少□多食物反流□无□口腔□咽腔□鼻腔咽部残留感□无□有咳出痰中是否带有所进食的食物□无□少□多□病人存在(□严重□中等□轻微)的口腔期吞咽困难请描述□病人存在(□严重□中等□轻微)的咽腔期吞咽困难请描述□病人没有临床误吸的症状和体征评□病人存在明确的临床误吸体征估□其他:A功能性经口进食分级:□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级预后(选一项):□很好□好□一般□差影响因素:短期目标:目标远期目标:□不能经口进食,改变营养方式□能经口进食以下食物:□冰块□水(稀流质)□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物□需进行进一步检查:□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)□吞咽造影检查(FESS)□固态咽腔测压□需要进行吞咽治疗次/周,持续周,目标如下:□增加口腔吞咽器官的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能计□增加咽的功能划□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧P□其它:病人及其照顾者的教育:□根据治疗提供了建议与教育□其它:备注治疗师签名:
本文标题:ST吞咽临床评估表
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