第二章心系第六节痴呆

第六节痴呆概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要9月17日是“中华老年痴呆防治日”。9月21日是“世界老年性痴呆宣传日”。我国是世界上老年人口最多的国家，老年性痴呆患者人数居世界第一，老年痴呆已成为危害老年人健康的主要疾病之一。一、定义痴呆又名呆病。呆者“痴也、癫也、不慧也、不明理也”痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。轻者——可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重者——表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。【概述】[证候特征]本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。1．善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期可见患者对近日发生的事情记忆不清；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为“说谎”。后期发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份等。2．情感：呆傻愚笨表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心；认知：反应迟钝，不能进行简单的数字计算；行为：动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。3．性情改变情绪变化无常，不能自控；或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒；重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。二、文献摘要1、病因病机2、临床表现3、治疗4、预后【概述】《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成。并指出本病病位在心以及肝胆二经。陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。。《景岳全书·杂证谟》认为具有“千奇万怪”、“变易不常”的特点。陈士铎《辨证录》提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。《景岳全书·杂证谟》认为，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。三、范围【概述】老年性痴呆脑血管性痴呆混合性痴呆脑叶萎缩症正压性脑积水脑淀粉样血管病代谢性脑病中毒性脑病以成年人痴呆为主1、相同的问题，问完一次又一次；2、一次又一次，逐字逐句地重复念叨同样的故事；3、忘记了如何做饭、缝纫衣物、打牌等经常做的简单日常活动；4、失去算账的能力；5、在熟悉的环境中迷路，或经常忘记家里东西放在何处；6、忘记洗澡，并一直穿着同样的衣服，但却坚持认为他已经洗过澡或换过干净衣服了；7、过于依赖别人来帮助他们回答问题或做出决定，而这些事情以前他们自己是能够做到的。“画钟表”预知老年痴呆概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆一、病因（以示意图讲解）1、年迈体虚2、情志内伤3、久病耗损【病因病机】二、病机病位及涉及脏腑：病理因素：病机关键：病性及转归：【病因病机】髓海不足，神机失用气血痰瘀虚主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆一、诊断依据【诊查要点】1、主证：以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。2、兼证：证伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。3、起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。4、病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。5、病史：患者可有中风、头晕、外伤等病史。二、病证鉴别1．痴呆与郁证2．痴呆与癫证3．痴呆与健忘【诊查要点】三、相关检查1、影像学检查：CT及MRI对于发现引起痴呆的结构性损害的病变非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)具有重要意义。2、电生理学检查：用脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)。3、检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。4、神经心理学检查：即智商测定。【诊查要点】概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆一、辨证要点【辨证论治】本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。临床表现病理虚神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等实智能减退、表情反应呆钝伴因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变痰浊、瘀血、风火二、治疗原则【辨证论治】治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治本——补虚扶正，充髓养脑三、证治分类（一）、髓海不足证（二）、脾肾两虚证（三）、痰浊蒙窍证（四）、瘀血内阻证【辨证论治】概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆1、精神调摄2、智能训练3、调节饮食起居【预防调护】概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆结语临床表现：病因：病位：基本病机：病性：治疗：【结语】呆傻愚笨，智能低下，善忘情志所伤、年迈体虚、久病耗损在脑，与心、肝、脾、肾相关髓减脑消，神机失用以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。首当分清虚实。实证——以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀内结日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证——以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当根据不同病情分别采用补肾填精、滋虚实兼顾。另外，在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要痴呆1、痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下一些证型：气阴两虚——治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪。气血两虚——治宜益气养血，补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味。心肾不交——治宜滋肾清心，交通心肾，方用交泰丸加味。阴阳两虚——治宜阴阳两补，益肾健脑，方用左归丸合右归丸。【临证备要】2、治疗痴呆的常用中药：补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟版、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香等。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。【临证备要】老年呆病的治疗除辨证论治选方用药外，临床上有侧重于补虚或祛瘀或祛痰之不同。侧重于补虚的喇氏用脑萎煎（黄芪、当归、川芎、地龙、麦冬、五味子、熟地、首乌等）治疗脑萎缩8例有效。偏重于祛瘀的有张氏用醒脑康冲剂（含丹参、川芎、当归等）治疗成人痴呆50例，取得较好的临床疗效[北京中医1990；（4）：29]。隆氏等用清开灵注射液合洗心汤治疗痴呆10例有效[中国医药学报1991；（6）：30]。另外，还有报道用黄连解毒汤能改善脑内血液循环及糖代谢，每日服用1.5克，持续3个月，对中风后遗症和痴呆有很好疗效[国外医学·中医中药分册1988；（4）：63]。痴呆辨证论治简表（1）证型症状舌脉治法方药髓海不足智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱补肾益髓填精养神七福饮脾肾两虚表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，舌质淡白舌体胖大，苔白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱双尺尤甚。补肾健脾益气生精还少丹【辨证论治】痴呆辨证论治简表（2）证型症状舌脉治法方药痰浊蒙窍表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹舌质淡，苔白腻，脉滑豁痰开窍健脾化浊涤痰汤瘀血内阻表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩活血化瘀开窍醒脑通窍活血汤【辨证论治】病例分析患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，说起事情也说不清，饭量也少，有时还有口涎流出，常常临晨起来上厕所，经检查，患者肌肉萎缩，腰部微痛，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。甲实习医生诊为“痴呆（气血两虚型）”，主张用补中益气汤。乙实习医师诊为“痴呆（肾气虚弱型）”，主张用六味地黄九。请你对本病的诊断辨证及治疗方药（含用量、用法）发表自已的看法。诊断：痴呆证型：脾肾两虚治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹加减（熟地25g，枸杞子15g，山萸肉12g，肉苁蓉，巴戟天10g，小茴香9g，杜仲15g，怀牛膝158，褚实子12g，人参10g（另炖），茯苓15g，山药12g，大枣6枚，石菖蒲12g，远志9g，五味子9g。水煎服）。如见肌肉萎缩、气短乏力较甚者，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、首乌、黄芪等以益气养血。谢谢大家！【病因病机】病因（以示意图讲解）肾精亏损脑髓空虚神明失养髓减脑消七情所伤郁怒伤肝肝郁气滞气滞血瘀痰结肝气乘脾批失健运聚湿生痰蒙蔽清窍生热化火扰乱神明惊恐伤肾肾精亏虚神明失养中风、眩晕日久积损正伤脑髓失养久病入络脑脉痹祖神机失用发为痴呆久思积虑耗伤心脾气血不足脑失所养病性及转归：【病因病机】实证气滞痰浊血瘀痰瘀互结损伤心脾耗伤心阴化热肝火痰热瘀热耗伤肝肾神明失养虚证气血运行不畅积湿成痰虚实夹杂1．痴呆与郁证【诊查要点】年龄特点郁证青中年女性多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。痴呆中老年人多见其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。2．痴呆与癫证【诊查要点】年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足，神机失用属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征3．痴呆与健忘特点预后健忘记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事”不伴有智能减退较好痴呆神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为知前事或问事不知差髓海不足证症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意。头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难。舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。肾精亏虚，髓海失养。补肾益髓，填精养神。七福饮熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、杏仁。【辨证论治】脾肾两虚证症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意。腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。气血亏虚,肾精不足，髓海失养。补肾健脾，益气生精。还少丹。熟地、枸杞子、山萸肉、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、人参、茯苓、山药、大枣、菖蒲、远志、五味子。【辨证论治】痰浊蒙窍证症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡。不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹。舌质淡，苔白腻，脉滑。痰浊上蒙，清窍被阻。豁痰开窍，健脾化浊。涤痰汤加减。【辨证论治】瘀血内阻证症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。肌肤甲错，口干不欲饮，双