医疗服务中道德风险问题的制度性归因与防控以艾斯平安德森《福利资本主义的三个世界》为借鉴

劳动保障世界管理观察医疗服务中道德风险问题的制度性归因与防控——以艾斯平-安德森《福利资本主义的三个世界》为借鉴冯浚铃　邵　霞　丁福兴(苏州科技大学教育与公共管理学院，江苏　苏州　215009)【摘　要】本文以《福利资本主义的三个世界》为理论借鉴，分析了我国医疗服务中道德风险问题的产生原因并提出了相应的对策。从福利体制的视角来看，我国医疗保障制度的碎片化、城乡医疗服务的差序格局以及医疗服务能力总体不足是产生医疗服务中道德风险问题的重要原因。为了有效防控道德风险，可从构建城乡一体化的医疗保障制度、推进社会医疗保险与商业健康保险相结合以及加强医疗服务队伍建设等方面努力。【关键词】医疗；道德风险；归因；防控医疗服务中的道德风险是指医疗服务供需双方在施行权利与履行义务的过程中，一方为追求自身利益最大化而损伤他人利益的行为。道德风险问题产生的原因很多，本文拟从福利制度安排的视角对其进行归因分析，并提出初步的防控对策。一、福利体制类型的划分（一）福利体制的划分依据丹麦著名学者考斯塔•艾斯平-安德森于1990年在其编写的《福利资本主义的三个世界》一书中，创造性地提出用福利分配的“非商品化”(decommodification，或译为“去商品化”)程度作为区分西方国家福利体制类型的基本依据。在该书的开篇，艾斯平-安德森就对福利体制“最初的问题”即“什么是福利国家”这一问题进行了讨论。作者指出传统的福利国家分类方法存在着缺陷，即以福利支出水平为标准不能揭示出福利制度的本质特征。因为福利国家的中心概念是公民权利，而公民权利的本质属性是劳动力的“非商品化”[1]，所以他主张将非商品化性质的社会权力，社会分层以及国家、市场和家庭在福利制度中的角色应作为确定福利国家性质的三个根本性原则。（二）福利体制的三分法根据上述分类标准，艾斯平-安德森在比较研究的基础上将经合组织(OECD)的18个国家划分成了三种明显不同的政治经济“体制”[2]，即自由主义福利体制、保守主义福利体制和社会民主主义福利体制三种。这三种类型的福利国家的发展各自都有其体制的独特性：第一种类型以美国和加拿大为主，强调资本审查为基本手段，福利资源分配倾向于以市场为基本原则，保障方式采取补余原则（以穷人为主）；第二种类型以德国和法国为主，强调通过国家、企业、个人三方面的协商，并建立在“社会保险”的基础上以家庭为福利供给的核心内容；第三种类型以丹麦和瑞典为主，给付原则具有普遍性和公平性，更加注重社会福利的覆盖面。（三）东亚生产型福利体制及其特点埃斯平-爱德森对于福利国家类型的划分引发了诸多争议，而不少学者认为三分法主要体现的是西方社会的福利体制。因此随着研究的深入，学者们通过对日本、韩国、新加坡、台湾和香港的福利制度研究确定了第四种福利体制，即“东亚生产型福利体制”[3]。学者们认为东亚福利体制与西方国家的福利体制不同，主要表现出三个特点。首先，国家中心主义对东亚福利体制影响颇深，国家公职人员所享受的保障水平要高于普通公民，并且公职人员除本身所拥有的权利外，其他方面还享有一定的特殊权利。其次，东亚国家（地区）高速上升的经济水平也推动了东亚福利政策的发展，其生产性特点尤为突出。再者，琼斯“儒教福利国家”概念的提出，利于东亚国家（地区）间的文化整合，推动了以家庭为福利供给主体的东亚福利体制发展进程。二、我国医疗服务中道德风险问题的制度性归因近年来，我国社会福利事业不断发展与完善，基本构建起了一个低水平、广覆盖的社会福利体系。根据学界对福利体制类型的划分，我国具有东亚生产型福利体制的若干特点，又兼有发展的不充分与不平衡的突出特点。因此，我国医疗服务中的道德风险问题也可以从福利体制的视角来进行归因分析。（一）医疗保障制度的碎片化由于我国人口基数大、医疗保障负担重，因此形成了各地统筹水平不一的现象，一定程度上形成了医疗保障制度的碎片化状态。这种碎片化形态会形成诸多断点和空隙，带来医疗服务体系的运转不良以及医保制度在公平和效率两方面的双重损失。一方面，医保支付的制度性差异导致无法对私立医疗服务供给方提供有效的激励机制；另一方面，政府又缺乏对具有垄断性质的大型公立医院的有效控费监督机制。如此一来，医疗服务中的不同利益相关者为了获取更多的灰色利益而实施投机钻营行为，产生了形形色色的医疗道德风险问题。（二）城乡医疗服务的差序格局我国城乡二元分割体制所造成的历史影响在短期内无法迅速消除，自然也会波及城乡的公共物品供给特别是医疗卫生服务建设领域。新医改以来，虽然城乡的医疗卫生服务水平差距在不断缩小，但是两者之间仍旧存在着分配不均衡的问题。农村地区在医疗服务供给和医疗资源配置上与城市有着显著的差异，“非商品化”的公平性尚有待提高。同时人才市场的流动性加剧了城乡间人才配置的U-V现象，导致基层医院很难留住优秀医疗人才，而基层医生的积极性也无法完全调动。在心理失衡情况下，不能排除少数医护人员出现医疗行为失范的可能性。（三）医疗服务能力总体不足2018年以来，我国的医疗技术能力和质量水平实现了双提升[4]。但在人们追求美好生活的需求不断增加的新时代，医疗服务仍处于供需失衡状态。就医人数大于医院诊疗能力，从而形成“卖方市场”，客观上为道德风险问题的滋生提供了一定的“机会”。这也就不难解释长期以来出现的“塞红包”、“人情方”等现象何以会出现了。例如，医疗服务供给方开出的“大处方”、“全方位检查项目”，既有可能是一种强制性的“过度消基金项目：江苏省大学生创新创业训练计划项目“医疗服务中的道德风险及防控研究”（201810332062X）的阶段性成果。劳动保障世界管理观察费”，也有可能是利益共谋机制下形成的一种套保现象，为国家增添了不必要的医疗卫生支出。三、我国医疗服务中道德风险问题的制度性防控对策艾斯平-安德森关于福利体制的讨论，实际上为我国医疗服务中道德风险问题的防控提供了一个制度安排的解决思路。（一）构建城乡一体化的医疗保障制度如前所述，城乡居民医疗保险制度的二元分割以及由此形成的医疗服务体系碎片化问题已经成为推进我国社会医疗保险制度改革的重大阻力。为此，必须在城乡公共服务均等化的指导思想下进行医疗保障制度的顶层设计与实施，特别是新农合和全民医保政策的改进与完善。一方面，应完善新农合医疗制度。新农合力图将保大病的政策目标与农民的基本医疗与预防保健工作妥善结合，以大病统筹为主,以门诊费用适当额度为辅。它有助于规范医疗服务和药品管理，保障患者权益，从而减少基层医院在医疗服务中道德风险问题出现的几率。另一方面，要逐步落实“全民医保”制度。例如，浙江省实行“三步走”战略，完善基层医疗资源，平衡各地区间的医疗保障水平，初步创造公平、有效的全民医疗保障制度，为“全民医保”的实施积累了一些有益的经验。（二）推进社会医疗保险与商业健康保险相结合社会保险和商业保险各有所长，因而推动二者的结合是深化我国医疗体制改革的必要手段。社会医疗保险由政府主办，通过鼓励大企业资助患者，增加患者和手术数量，同时对医生开展新手术、大手术予以补贴的途径，控制因保险支付制度导致的医生合法收入的减少。2009年的“新医改”方案明确指出到2020年我国要建立覆盖在城乡上的基本医疗保障体系。为防止医疗保障体系被公立医院垄断，新医改的第六条特别提出了“积极发展商业健康保险”的指导思想[5]。只有在兼顾效率与公平的价值导向下，促进社会保险和商业保险的有机融合与互补，才能有效抑制医疗服务中道德风险问题的产生。（三）加强医疗服务队伍建设一方面，要积极建设社区医院。社区医院是为社区成员提供公共卫生和基本医疗服务的社区医疗服务机构，可以有效地缓解医疗资源供需矛盾，并为居民提供基本的医疗服务。但由于社区医院的人才资源以及医疗设施相对薄弱，获得的信任感不足，因此培养社区医生、提高社区医院的医疗水平成为重中之重。另一方面，要促进医药卫生人才的医德医风建设。由于医患供需关系失衡，在驱利动机制下形成的寻租行为造成医疗道德问题积重难返。因此，各大医院要创新绩效考核机制，实行医药卫生人才的职业道德考评制度，将医生的医德医风与绩效考核直接挂钩，也要加强医生与患者之间的沟通，以期形成健康和谐的医患关系。参考文献：[1][丹]考斯塔·艾斯平-安德森.福利资本主义的三个世界[M].郑秉文,译.北京:法律出版社,2003.[2]谢斯馥.全新维度下的福利资本主义—评《福利资本主义的三个世界》[J].中国社会保障,2011,(7):39.[3]程茜.从东亚国家(地区)福利体制分析中国福利现状[J].漯河职业技术学院学报,2017,(1):63-65.[4]李芮.我国医疗技术能力和医疗质量水平实现双提升[J].中医药管理杂志,2018,(7):58.[5]徐文婷.我国社会医疗保险与商业健康保险的融合发展研究[D].合肥:安徽大学,2016.作者简介：冯浚铃（1999—），女，陕西汉中人，本科生，研究方向：劳动与社会保障。邵霞（1999—），女，山西晋城人，本科生，研究方向：劳动与社会保障。丁福兴（1972—），男，湖北荆门人，管理学博士，副教授，研究方向：公共经济与公共政策。（上接第58页）转制外包、长期固定外包等合作方式，即用人单位可以根据员工的实际工作绩效以及企业的人才政策与需求，逐步的将部分外包员工转编为企业内部编制的正式员工。这种开放式的、动态的人才雇佣方式，能够更好地适应企业业务发展的变化，增加企业用工的弹性。对于季节性工作、项目性工作、以及专业性的咨询工作，或员工因为休产假或工伤需要一定时期替代的人员招聘，采用招聘外包的方式是最佳的用工方式。由于企业的快速膨胀和未来发展的不可预计性，采取灵活用工方式，是规避未来用工风险的最佳选择，以避免未来可能的大规模员工辞退而给企业带来的巨大损失。C公司是打车客服公司，通常在早晚班高峰时期是员工业务最繁忙的时候，而其他时间业务量较少，说明C公司的业务量是有时间规律的，员工数量应该与业务量的增长是一样的。C公司选择与RR集团合作，由RR公司来完成C公司的招聘工作，确保企业的用工成本不增加的同时，客户投诉率降低，RR公司通过招聘平台，为公司招聘临时工，满足了C公司的需求，提高了C公司的业绩。四、总结与讨论招聘是人力资源管理活动中的初始环节，不仅供给企业运营所需的人员，而且能够优化已有员工的安排配置。人力资源外包服务中的招聘管理是一种跨越企业组织边界的新兴招聘方式，为企业适应多变环境、掌握竞争制高点提供了很好的选择。本文概括了招聘外包的特点，旨在更加清晰的展现招聘外包的优势，为发展高速期的企业提供一项更优的选择。参考文献：[1]牛晓惠.企业人力资源招聘外包服务商选择评价指标的研究[D].河北工程大学,2016.[2]牛晓惠.企业人力资源招聘服务外包研究动态及其发展趋势[J].河北工程大学学报(社会科学版),2016,33(01):36-38.[3]祝恒辉.企业员工招聘与培训外包研究以武汉某软件企业为例[D].武汉大学,2005.[4]宋杨.国有企业招聘职能外包的可行性分析[J].中州煤炭,2009(09):46-48.[5]唐权,谭奕,吴坚坚.北部湾经济区高新技术人才招聘外包研究[J].沈阳农业大学学报(社会科学版),2012,14(06):663-667.[6]Siew-ChenS.VinayanG.Recruitmentprocessoutsourcing:acasestudyinMalaysia.PersonnelReview.September2016,45(5):1029-1046.[7]SavinoD.AssessingtheEffectivenessofOutsourcingHumanResourcesRecruiting.AmericanJournalOfManagement.June2016,16(2):17-22.[8]KrellE.Results-OrientedOutsourcing.HRMagazine[serialonline].July2014,59(7):47-49.