加速康复外科

EnhancedRecoveryAfterSurgery加速康复外科ERAS的起源国外—起源于心脏外科手术,现在,已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等加速康复外科的应用南京军区总院黎介寿院士在我国南京军区总院的黎介寿院士等率先（2006年）引入此概念并加以运用。他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS治疗是安全、有效的［1］［1］刘勇军管向东加速康复外科理念及其应用新医学2009Vol4No40(4):211FastTrackSurgeryFASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。加速康复外科的应用2015年7月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开2016年6月，专家共识颁布（中华外科杂志）概念〉ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。〉基于应激理论〉是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序〉应激：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。CompanyLogo手术创伤1心理因素2禁食、疼痛、低温3恶心、呕吐、肠麻痹4卧床5各种医源性操作等6手术导致患者发生应激的因素作用于下丘脑—垂体—肾上腺素系统，打破机体内环境稳态促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。应激手术•疼痛•应激反应/器官功能障碍•恶心、呕吐、肠梗阻•疲劳•活动不便、半饥饿•导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复加速康复外科的产生的原因要点减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程中更加“舒服”促进器官功能早日恢复江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13加速康复外科的要点2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间■根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.2012;132(1):101-4借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功•THA：人工全髋关节置换术•TKA：人工全膝关节置换术KehletH,etal.Lancet.2003;362(9399):1921-8■加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，泌尿，妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40%24小时乳房切除术90%＜1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%＜24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状ERAS●●●●●●●●●●●●●Aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重视微创的理念术前教育器官功能准备术监测不良反应及预后术后早期口服进食缩短抗生素时间早期下床活动口服非阿片类止痛剂／NSAIDs保持体温及手术室内温度不常规放置引流管控制性输液中胸段硬膜外止痛／麻醉不放鼻胃管不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不需肠道准备ERAS综合优化措施组成护士在ERAS中的角色传统为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸术前8-12h患禁食、术前4h禁饮［1］，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食。循证证据长时间禁食水会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应［2-3］营养支持［1］邢凤梅.手术前后病人的护理［M］//李乐之，路潜.外科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2012：93.［2］徐海英，沈伟.择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究［J］.护士进修杂志，2010，25（2）：109-111.［3］王丽姿，李亚洁.传统术前禁食原则对病人影响的探讨［J］.中华护理杂志，2004，39（4）：262-264.［11］曹路英，何叶.骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1980-1981.［12］梁淑玲.择期接台手术患者术前禁食禁水现状调查［J］.当代护士，2011（10）：73-74.实际情况曹路英等［11］调查了我国骨科择期手术患者，发现术前实际禁食时间为12~20h、禁饮为4~10h，明显长于传统规定时间。而接台手术患者的现状更不容乐观，梁淑玲［12］发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为14~16h，最长为21h；禁饮时间则更长，为12~14h，最长为19h。禁食禁饮的影响֍血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。֍促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。֍体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源［13］。֍手术是一种创伤，可导致术后产生胰岛素抵抗［15］֍促使术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力［17］。现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。水的排空最快，摄入1h后约95％已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为4~6h；脂肪类食物胃排空最慢［10］。这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。1946年，Mendelson［7］报道，麻醉期间误吸液量＞0.4ml/kg、pH值＜2.5的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。16营养支持〉基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协会（ASA）［4-5］重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。〉指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h可进正常饮食。营养支持—术前李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3ERAS传统护理术后6h饮食水全麻清醒后即刻饮水（无麻醉反应）4h后进流食饮水＞2000ml，进食易消化食物肠道功能正常，正常饮食18营养支持---术后注意观察胃肠道反应早期活动清醒后即刻按需枕枕ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前术中STEP1STEP2STEP3•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制•延缓伤口愈合•恢复延迟•术后感染风险增加严重术后疼痛•增加出现慢性疼痛的风险交感激活•使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟•增加血栓栓塞事件风险•推迟出院给医院造成负面影响•病人满意度低，影响医院声誉•住院时间延长•增加再入院风险•增加治疗费用•增加发生医疗诉讼的风险心理影响•焦虑、抑郁对患者及医院的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.手术后应激并非完全不可避免1ERAS给我们的启示--疼痛--导管--操作--……围手术期禁食并非必需术后卧床并非不可避免多种优化方法组合2ERAS给我们的启示才能产生良好效果--止痛--营养--护理--……并非一种方法的结果多部门协作是成功关键之一3ERAS给我们的启示--外科--麻醉--护理--营养--……主要目标：Earlyrecovery4ERAS给我们的启示ERAS主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱主要目标：Earlyrecovery--减少应激，减少并发症--加速器官康复--早期出院水到渠成达尔文〉“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些稍纵即逝的事物并对他们进行精细观察的能力上，我可能是中上之人”。THANKS谢谢聆听