最新-急诊医学的现状与发展

急诊医学是新兴学科，犹如这林中小道，行者跋涉，披风沥雨，艰难过后是阳光大道。今天就让我们共同来开启急诊医学的旅途。2019/8/261急诊医学的现状及发展CurrentSituationandDevelopmentofEmergencyMedicine急诊医学简史•南丁格尔是第一个从事现场急救的医护人员。当时战伤都是直接送往后方医院。•1854年，克里米亚战争爆发，她接受政府的邀请和任命，带领38名妇女，担任战地救护工作。2019/8/263急诊医学简史一、国际急诊医学发展简史法国在20世纪50年代，最早建立了急救系统，但只限于把病人送到医院。70年代初美国率先将急诊医学独立于其他专科。2019/8/264急诊医学简史1979年，急诊医学获美国医学会正式承认，从而成为医学科学领域中第23门独立学科。1979年，美国国会颁布《急救法》。WHO规定每年9月的第二个周六为世界急救日。2019/8/265美国急诊医师学会徽标2019/8/266急诊医学简史二、国内急诊医学发展简史50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是进行院前急救。1983年卫生部颁发“城市医院急诊科的建立方案”。2019/8/267急诊医学简史一大批医学工作者转战急诊医学领域，涌现了诸如：邵孝鉷、王一镗、江观玉等急诊医学的大家。1985年国务院学位评定委员会批准了设立“急诊医学”研究生点。2019/8/268急诊医学简史1986年12月1日中华医学会正式批准成立“急诊医学专科学会”。标志国内“急诊医学”作为临床独立的二级学科成立。2009年国家卫生部又颁布了医院急诊科建设规范，从用房、人员配备与培训、急诊设备配置及运行模式都有规定。2019/8/269中华医学会急诊医学分会徽标2019/8/2610急诊医学与急救医学急救医学侧重对急危重症、创伤、灾害事件的急救反应能力，包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，更加突出抢救生命和稳定生命体征的救治和组织管理，其核心是救治的合理过程。还涉及群众的自救互救。2019/8/2611急诊医学与急救医学急诊医学范围广泛，既包括了急救医学，又有其特定的范畴：1、初步急救；2、危重病医学3、灾害医学；4、复苏学5、急性中毒；6、创伤7、急诊医疗体系管理学2019/8/2612急诊医学的概念急诊医学：是对急性病症及危及生命的疾病或意外、灾难事故患者采取及时的、有效的急救措施来减轻病痛及挽救生命的医学学科。是一个跨科系、多学科与边缘学科相关联的一门新兴临床医学二级学科。2019/8/2613急诊医学的任务主要任务：对不可预测的急危重病（症）、创伤，以及患者自认为患病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。2019/8/2614急诊医学内涵治疗评估处理预防判断、救治急危重症、创伤急诊医学核心诊断2019/8/2615急救任务内容内容急救反应能力包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，突出抢救生命和稳定生命指征的救治和组织管理技术涉及掌握熟练各项急救技术，并有效使用培训培训非专业或公众了解掌握必要的急救知识技能，鼓励参与突发伤病自救互救2019/8/2616我国急诊医疗服务体系院前急救院内急诊危重病监护三位一体急诊医学发展模式2019/8/2617院前急救的主要任务1.现场生命支持，快速稳定病情和安全转运2.突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援3.重大集会和活动中承担预防意外救护4.联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽5.参与非专业人员急救知识的普及和培训2019/8/2618院前急救的技术指标需求院前急救需求时间效果•急救反应时间•现场抢救时间•急救转运时间院前急救效果2019/8/2619院内急诊处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治。最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现。2019/8/2620患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危有致命危险危重暂无生命危险急症普通急诊非急诊患者2019/8/2621急诊危重病监护（EICU）危重病监护（criticalcare）在急诊抢救区域内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持。2019/8/2622EICU急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者EICU收治急危重症患者特点2019/8/2623我国急诊医学的发展阶段医院分别成立急诊科,多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题急诊学科逐渐形成,自主型急诊发展模式形成,解决大多数的急诊内,外科问题;对急诊危重症,创伤的初期评估和处理,行危重症监护和器官功能支持急诊医学专业形成,急诊医学教育列入本科教学课程,急诊专科医师培训基地成立,急诊医师纳入考核及准入制度,急诊人员的专科化第一阶段第三阶段第二阶段2019/8/2624急诊“救人治病”原则治病意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救人治病病情危急，重点立即抢救生命、稳定病情急诊医学的理念是将抢救生命作为第一目标。2019/8/2625急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢救黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则2019/8/2626急诊医学专业的特点综合分析侧重功能逆向思维时限紧迫急诊医学探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理急诊医学强调“时间窗”的概念,白金十分钟，黄金一小时。2019/8/2627急诊医学的特点及方法•急诊医学首先要让医生去思考如何去面对临床急诊问题。•将敏锐和关注作为一名急诊医生的专业品质来注重培养。评估再评估判断抢救2019/8/2628急诊医学遵循的流程判断评估抢救再评估A——气道B——呼吸C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断，最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的急救处置措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果2019/8/2629急诊医学的现状目前国内急诊模式1.绿色通道型：只有个别固定护士，工作主要依靠各专科医师完成。2.支援型：即“以我为主、多科支援”，有固定的医师和护士，能完成大部分工作，还需各专科经常性的支援。3.独立自主型：急诊科有独立完成任务的能力，与各专科只是会诊和协作关系。2019/8/2630急诊医学的现状1、绿色通道型；我院自1985年创办急诊室（接诊室）至2008年创办急诊科，一直采用这种模式。2、支援型；我院目前就是这种模式，国内大多数医院采用。3、独立自主型；国外大多为这种模式，国内少数大医院采用。2019/8/2631急诊医学的现状将院前急救→急诊科→急诊ICU合为一体者，便于院前急救与院内急救的统一，利于急危重症患者一体化治疗与观察，节省人力物力，提高救治成功率，即生命绿色通道。单纯绿色通道型急诊主要是在乡镇医院或偏远的县医院实行。2019/8/2632各种急诊模式的优缺点•绿色通道型：专科医师轮流值班，只顾专科情况，没有系统整体观念，纠纷事故较多，阻碍医院的发展。•支援型：是目前大多数医院采取的形式，但也只是迫于卫生部评级的需要，大多数医院不重视急诊医学的发展，仍然在充当绿色通道。导致急诊医学滞后，直接影响救治成功率，影响医院声誉。2019/8/2633各种急诊模式优缺点•独立自主型：效果明显，少数特别专科的情况需要会诊解决；但投入巨大，人员力量配备不是一日之功。只适合力量很强的三级医院和医学院附院以及大城市的急救中心组建。2019/8/2634急诊科工作的特殊性1.病人病情危重、家属心情焦虑、医务人员编制有限或技术优劣不齐。2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗殴者以及流氓地痞和犯罪分子。3.急诊科风险很高：送到急诊的病人大多生命垂危，病人家属受社会大环境影响，加之职业医闹挑唆，极易发生纠纷。2019/8/2635急诊科工作的特殊性4.受暴力或暴力威胁者几乎占100%。5.职称晋升困难90%以上。6.与同级其它科室相比，急诊科医务人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂，而又晋升困难的问题。2019/8/2636建议与对策1.给予急诊科医务人员与其劳动付出相应的经济报酬。2.在职称晋升方面有相应的考评专家系统或晋升规定。3.成立法律救助中心或立法以保护急诊医学工作人员的正当权益。4.规定急诊科建制、编制、设备等。2019/8/2637急诊医学发展前景科研重点•危重病急救•多发伤救治•CPR急救•中毒救治•MODS•休克2019/8/2638急诊死亡前三位的疾病心脑血管疾病创伤呼吸系统疾病2019/8/2639急诊医学发展前景急诊医师培养要求专业化；采用分期办班或专修班形式，跨专业学科培养；医学院校建立急诊医学专业培养本科生、急诊专业硕士生、博士生、国外进修。2019/8/2640急诊医学发展前景•1.队伍专业化•2.装备现代化•3.管理制度化•4.技术标准化•5.信息网络化•6.急救普及化•7.水平国际化2019/8/2641急诊医学发展前景三环理论向四环理论发展院前急救院前急救院内抢救危重监护自救互救院内抢救危重监护2019/8/2642急诊医学发展前景•院前急救由单一化向多元化、网络化发展。•急救运输设备由单一地面汽车向立体化发展。•目前，空中有救护直升机、大型飞机医院；水上有救护快艇、大型医院船。地面除救护车外，有列车医院、多元车辆组合医院（方舱医院）。2019/8/2643急诊医学发展前景•国内自2008年南方冰雪灾害及汶川大地震后，奥运安保等事件后，对急诊医学的发展特别重视。1、重视急救网络建设2、重视应急能力建设3、重视急救人员队伍建设4、重视急救设备研发与制造5、重视急诊医学学科建设2019/8/2644急诊医学发展前景•国际急诊医学更重视各种急救、复苏、特殊病种指南的修订，基本3~5年修订。•心肺复苏由重视人工呼吸向重视连续胸外按压转变，胸外按压/人工呼吸由15:2改为30:2，特别强调单人复苏时，只要气道通畅，只做连续胸外按压，并强调按压频率由原来80~100次/分，改为至少100次/分，按压幅度至少5厘米。2019/8/2645急诊医学发展前景•保证每次按压后胸部回弹；•尽可能减少胸外按压的中断；•避免过度通气；2019/8/2646急诊医学发展前景•基础生命支持程序由A→B→C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）改为C→A→B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）A开放气道B人工呼吸C胸外按压A开放气道C胸外按压B人工呼吸2019/8/2647急诊医学发展前景•强调现场急救时，采用损伤控制技术，只进行必要的救命措施，一律快速分级后送至有条件的医院或急救中心进一步处置。2019/8/2648急诊医学发展前景强调急救器材和急救技术普及化，在发达国家的公共场所几乎都配有自动除颤仪(automatedexternaldefibrillator,AED)，大多数普通公民都掌握基本的急救技术。2019/8/2649急诊医学发展前景•急救设备向便携化转变：如自动心肺复苏机、心电监护仪、呼吸机、自动除颤仪、洗胃机、超声诊断仪、DR等。•诊断设备向快速化转变：目前能够使用小型手持快速检测仪器在一分钟内出结果的检测项目有：快速血糖、D-二聚体、脑利钠肽前体、肌红蛋白、肌钙蛋白T、肌酸激酶