围手术期血糖管理

围手术期血糖管理九江市第一人民医院曹玲玲一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容概述我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者——25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术——接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者术后并发症几率达20～30%,较非糖尿病病人高4～5倍糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）应激状态手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响:1、内环境改变→血糖升高–胰岛素拮抗激素分泌增加–胰岛素抵抗加重–胰岛素需要量增加–胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速（一）应激状态2、抗感染能力↓：糖尿病术后感染率在10%以上–高糖→血浆渗透压↑→白细胞的吞噬能力↓–高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖–DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化–血糖波动–诱发糖尿病急性并发症–麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（一）应激状态（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多择期手术代谢率增加10％～15％有感染者可增加20％～45％手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（二）糖尿病增加手术死亡率一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现:HbA1c9%或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl)或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前管理原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食.中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食.全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L（三）麻醉和麻醉剂（四）术前检查小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（五）血糖控制控制血糖的目的–不影响脂肪、蛋白质代谢–不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率–有利于伤口愈合–控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失–麻醉和术中用药时不引起低血糖不同病情血糖控制目标病情分类控制目标[1]择期手术（术前、中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般急诊手术（术中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般[1]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.2012.[2]NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence.Managementofadultswithdiabetesundergoingsurgeryandelectiveprocedures:Improvingstandards.2011.英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c8.5%，术后血糖12mmol/L即可，甚至短时间15mmol/L也可接受[2]。血糖宽松控制一般控制严格控制FBG或PMBG8-10mmol/L6-8mmol/L4.4-6mmol/L2hPBG或禁食时任意时点血糖8-12mmol/L8-10mmol/L6-8mmol/L注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。参考资料：中华医学会内分泌学分会《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2012）》血糖控制目标（五）血糖控制---急诊手术•检测血糖和酮体水平•随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1-0.15U/kg/h）持续静滴保持每小时4-6mmol/L速度平稳下降。（五）血糖控制---急诊手术•合并酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术•不手术将危及生命者，边手术边纠正酸中毒（六）术前糖尿病治疗选择原口服降糖药不需变更者–2型糖尿病病人–病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症–单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下–手术类别为小型手术术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量需要用胰岛素者–1型糖尿病–2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症–空腹血糖在8.3mmol/L以上–手术类别为中、大型手术（六）术前糖尿病治疗选择原口服降糖药者：提前3天停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者：继续胰岛素治疗（七）胰岛素应用胰岛素应用的重要性–解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）–维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化–防止糖尿病急性并发症–保证能量需要–利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合全球胰岛素的发展史：猪/牛物胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®301990s2000s基因合成人胰岛素1977第一代动物胰岛素第二代人胰岛素第三代胰岛素类似物时间胰岛素的分类及使用方法•动物胰岛素：普通胰岛素，鱼精蛋白锌长效胰岛素•人胰岛素：短效胰岛素（诺和灵R）——三餐前半小时皮下注射中效胰岛素（诺和灵N）——睡前10PM以后预混人胰岛素（30R，50R）——早晚餐前半小时•胰岛素类似物：速效胰岛素（诺和锐）——三餐前即刻使用长效胰岛素（诺和平）—建议睡前，无严格时间限制•预混胰岛素类似物（诺和锐30/70，50/50）——早晚餐前可以静脉使用的胰岛素•短效动物胰岛素（正规胰岛素）•短效的人胰岛素（如：诺和灵R）•速效的胰岛素类似物（如：诺和锐）（其他所有类型胰岛素严格禁止在静脉中使用）一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）原口服降糖药不需变更者手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗术后监测血糖手术当日早晨停用皮下胰岛素用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h（GIK）（糖：胰岛素：2～4g：1u），以防止低血糖忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖）血糖宜控制在5.0～11.0mmol/L（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者•静脉滴注安全、稳定，易调节剂量•双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。•胰岛素泵（二）需要用胰岛素者•50uRI+49.5mlof0.9%salinemmol/LUnits/hr4.1-717.1-11211.1-15315.1-205206（三）低血糖的处理表现：术中低血压全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽停给全麻药后患者长时间不醒局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕血糖：≤3.9mmol/L50%葡萄糖20~40ml静推或胰升糖素1mg肌注一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。术后血糖管理当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0mmol/L,比较安全。其他-----感染感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染预防措施：血糖控制有效抗生素的使用导尿管：尽量避免使用或尽早拔管长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理其他---并发症术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因伤口拆线应适当延期（延长3天）,拆线时应间隔进行手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质其他----伤口拆线小结围手术期血糖管理相对复杂严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，严密的术中、术后监测避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。