COPD(课)

1慢性阻塞性肺病南京大学医学院附属鼓楼医院张德平2慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD3COPD定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。COPD主要包括慢性支气管炎（chronicbronchitis）和肺气肿（pulmonaryemphysema）。4慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限11123546879105COPDASTHMANeutrophilsNoAHRNosteroidresponseEosinophilsAHRSteroidresponse~10%“喘息性支气管炎”COPD与哮喘之间的重叠6WHO和世界银行共同主持的研究显示1990年COPD全球的发病率--男性9.34/1,000--女性7.33/1,0001985~1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。7关于COPD2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。8美国死亡率年龄调整的百分比变化1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相对比例0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他脑血管病COPD所有其他死因9关于COPD•我国15岁以上人口COPD的患病率为3.17%（1996年）。•50岁以上人口患病率约为15%。10LeadingCausesofDeathsChina(Cities),2001CausesofDeathDeathrate(1/105)Percent1.Malignanttumors135.5924.932.CerebrovascularDiseases111.0120.413.CardiacDiseases95.7717.614.RespiratoryDiseases(COPD)72.6413.365.TraumaandToxication31.925.876.DigestiveDiseases17.183.167.Endocrine,Metabolic17.063.148.UrinaryandReproductive8.551.579.PsychiatricDiseases5.370.9910.NeurologicDiseases5.200.96Total92.0011LeadingCausesofDeathsChina(Rural),2001CausesofDeathNumber(1/105)Percent1.RespiratoryDiseases(COPD)133.4222.462.CerebrovascularDiseases112.6018.953.MalignantTumors105.3617.734.CardiacDiseases77.7213.085.TraumaandToxication63.6910.726.DigestiveDiseases24.144.067.UrinaryandReproductive9.091.538.NeonatalDiseases7.911.269.Tuberculosis7.381.2410.InfectiousDiseases(non-TB)6.591.11Total92.14慢性阻塞肺疾病(COPD)全球创议（2000年NHLBI和WHO）lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD14慢性支气管炎•慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。•临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息，并以反复发作的慢性过程为特征。•慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约80%）。15病因外因（暴露）吸烟职业粉尘和环境污染感染因素气候寒冷过敏因素内因（宿主）免疫功能降低自主神经功能失调（迷走N）基因（α1-抗胰蛋白酶缺乏）16吸烟是COPD的主要原因。COPD的发病率与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发病率也高。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。我国吸烟率37.62%，占全世界总吸烟人数的25%（1996年）。病因17病因吸烟：•副交感神经兴奋，支气管痉挛•呼吸道粘膜纤毛运动受抑•支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多•支气管粘膜充血、水肿•肺泡吞噬细胞功能减低1819病因职业粉尘和环境污染：大气污染—SO2、NO2等室内污染职业性粉尘•有害物质吸入呼吸道，与水结合形成酸或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性炎症。2021病因呼吸道感染：•首次发病有受凉、感冒史者：50%~80%；•COPD急性发作有受凉、感冒史者：60%~90%；•感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体；•COPD发展和加重的重要原因。22病因气候因素：•冬季、北方多见；•呼吸道防御机能降低；•反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜循环障碍。23病因过敏因素：•多见于喘息性支气管炎患者•过敏体质•过敏物质：尘螨、真菌、花粉24病因年龄因素：•呼吸道组织退行性变；•呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能减低；•肺泡巨噬系统功能减退。25COPD的发病机制毒性物质（吸烟，污染物，职业性物质）COPD遗传因子呼吸道感染其他26毒性颗粒和气体肺部炎症宿主因子COPD病理蛋白酶氧化应激抗氧化剂-修复机制抗蛋白酶2020/5/18COPD-InflammatorymechanismsCigarettesmokeAlveolarmacrophageCD8+Tcell?NeutrophilchemotacticfactorsCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)ProteasesNeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteasesa1-AntitrypsinSLPITIMPs_Mucoushypersecretion(Chronicbronchitis)Airwaywalldestruction(Emphysema)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998ProteaseinhibitorsNeutrophilEpithelialcellsO2-28炎症小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限29©GSK气流受限粘液-纤毛功能紊乱气道炎症结构改变全身因素COPD病理生理的多种因素30COPD的病理生理导致临床表现炎症粘液-纤毛功能紊乱气道阻塞结构改变气流受限肺功能下降症状恶化健康状况恶化全身因素31呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损asheetofmucusontheciliatedsurfacebacterialdamagetotheciliaandepithelium32ControlsmokerSevereCOPDTuratoetal.AJRCCM2002AirwayleukocytesIncreaseinsmokerswithsevereCOPD33GobletcellsinasmokerwithCOPDSaettaetal.AJRCCM200034AirwaymusclethicknessIncreaseinCOPDNon-smokerCOPDSaetta.199835临床表现症状体征慢性支气管炎咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低36临床表现37胸部X线检查•慢性支气管炎胸部X线片•肺纹理增多、紊乱38实验室检查•血常规检查•痰培养与药物敏感试验39慢性支气管炎的诊断标准•咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上；•排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺结核、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心功能不全）；•每年发病持续不足3个月者，有明确的客观检查依据（X线、肺功能）也可诊断。40慢性支气管炎的临床分型•分型单纯型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎•分期急性发作期：一周内症状加剧慢性迁延期：迁延不愈一月以上临床缓解期：症状缓解二月以上41肺气肿•肺气肿：指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。•临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。42肺气肿•阻塞性肺气肿：由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。•非阻塞性肺气肿：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿。43肺气肿的形成机制•支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气体排出障碍；•支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出；•支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，损伤肺组织和肺泡壁；•肺泡毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性减低；•a1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解弹性纤维。44EmphysemaSubtypes45Saettaetal.1994Normallungparenchyma46Saettaetal.ERJ1994Centrilobularemphysema从呼吸性细支气管开始，小叶中心肺泡破坏，外周肺泡较完整47Saettaetal.ERJ1994Panlobularemphysema全部肺泡均匀受损48临床表现症状体征慢性支气管炎咳嗽、咳痰、气喘干罗音、湿罗音、哮鸣音肺气肿逐渐加重的呼吸困难胸部膨隆、叩诊过清、听诊呼吸音减低49胸部X线检查HyperinflationNormal50胸部CT•全小叶型肺气肿小叶中心型肺气肿51肺功能:正常和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds52血气分析•低氧血症•二氧化碳潴留•酸中毒或碱中毒•电解质紊乱53COPD的诊断•COPD的诊断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无症状的出现。•任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。•对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。54暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定COPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难55肺气肿临床分型气肿型（红喘型，PP，A型）支气管炎型（紫肿型，BB，B型）年龄多见老年多见年轻体形明显艘弱，无紫绀多肥胖，有紫绀咳嗽较轻较重咳痰粘液性，量少粘液脓性，量多气喘明显，多呈持续性较轻，感染时加重桶状胸多明显不明显呼吸音减低多正常湿性罗音稀少多密布X线肺野肺过度充气肺纹理增加X线心影狭长，垂直位心影扩大肺总量增加正常或轻度增加残气量明显增加中度增加弥散量明显减少不一定FEV1显著减低减低56肺气肿临床分型57COPD严重度分级（2000年GOLD）期别特征0：危险期·正常肺功能·慢性症状（咳嗽、咳痰）I：轻度·FEV1/FVC＜70%·FEV1≥80%预计值·伴有或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II：中度·FEV1/FVC＜70%·30%≤FEV1＜80%预计值（IIA：50%≤FEV1＜80%预计值,IIB：30%≤FEV1＜50%预计值）·伴有或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难)III：重度·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%预计值或FEV1＜