压疮管理新进展6.12

压疮管理新进展朱魏芹116May2020ColoplastAcademy----WoundManagement主要内容新版压疮的定义及分期压疮预防护理新理念216May2020ColoplastAcademy----WoundManagement2014版国际压疮指南•2014国际压疮指南－由美国压疮咨询委员会（NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)及泛太平阳压力损伤联盟(PPPIA)共同制定，以证据为基础，在进行压疮的评估、诊断、预防和治疗做出了全面阐述，可供全球医护工作者使用，适用于所有患者，特别是有压疮风险的患者或已有压疮的患者－首次实现全球范围内压疮护理标准统一规范－目前全球唯一公认压疮护理金标准316May2020ColoplastAcademy----WoundManagement新版国际压疮指南循证医学证据2014版压疮指南共575项推荐意见，循证医学证据为•A类-6项•B类-71项•C类-498项416May2020ColoplastAcademy----WoundManagement2014版国际压疮指南新增8个临床章节：－1.增加压疮现患率和发生率－2.预防性皮肤保护－3.压疮预防的新兴疗法－4.局部微环境管理－5.关注医疗器械相关压疮－6.关注足跟部压疮－7.关注生物膜的处理－8.压疮发生高危人群修正•80%新增内容关注压疮预防邻域!•压疮预防已成为当下及近几年热点！•国际通用指南再次明确“预防是最好的治疗”516May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮（PressureSore)定义－压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。616May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮的分级——传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：•I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。•II炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。716May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮的分级——传统分级方法•III溃疡期－浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。－深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。816May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期Ⅰ期压疮（stageⅠ）•皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。•Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。•如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。916May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期Ⅱ期压疮（stageⅡ）•部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。•此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。1016May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期Ⅲ期压疮（stageⅢ）•全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。•此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。1116May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期Ⅳ期压疮（stageⅣ）•全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。•此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。1216May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期可疑深部组织损伤期压疮（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）•由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。•此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。1316May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮国际分期不可分期压疮（unstageable）•全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。•无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。•应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。1416May2020ColoplastAcademy----WoundManagement美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的专家会议上通过了以下决议：更新项目以前2016年4月8日以后意义术语名压力性溃疡压力性损伤更加准确的描述了完整或皮肤处的压力性损伤分期数字罗马数字阿拉伯数字分期名可疑深部组织损伤深部组织损伤更加确切医疗器械相关性压力性损伤定义及粘膜压疮定义附加1516May2020ColoplastAcademy----WoundManagement2016年4月8日芝加哥会议——压疮分期系统•1期：指压不变白红斑，皮肤完整•2期：部分皮肤缺损，真皮层暴露•3期：全皮层皮肤缺失•4期：全层皮肤和组织缺失•不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖•深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，粟色或紫色1616May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮发生的高危因素•外源性因素•内源性因素1716May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮---外源性因素•目前公认的四种因素－压力－剪切力－摩擦力－潮湿1816May2020ColoplastAcademy----WoundManagement局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压时皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死1916May2020ColoplastAcademy----WoundManagement1.与持续时间、压力强度有关•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织•压力造成的损害是由深至浅的；•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点2016May2020ColoplastAcademy----WoundManagement剪切力导致的病生理改变剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，血管被拉扯扭曲甚至断裂，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力更具危害。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。2116May2020ColoplastAcademy----WoundManagement1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害2216May2020ColoplastAcademy----WoundManagement•大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。•大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害2316May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态：影响组织灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定等4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8.皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素2416May2020ColoplastAcademy----WoundManagement现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本2516May2020ColoplastAcademy----WoundManagement•1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；•2.老年人•3.肥胖者：加大了承受部位的压力。•4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。•5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力•6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。•7.石膏固定病人：翻身活动受限。•8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。•9.发热病人：排汗过多。•10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。2616May2020ColoplastAcademy----WoundManagement结构化风险评估1.根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估（SOE=C）2.尽快进行结构化风险评估（入院8小时内），以鉴别有压疮风险患者（SOE=C）3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=C）4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C）5.记录下所有的风险评估工作（SOE=C）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划（SOE=C）2716May2020ColoplastAcademy----WoundManagement压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表Anders