消化性溃疡病人的护理

第二节消化性溃疡病人的护理主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名消化性溃疡。溃疡与糜烂的区别在于是否累及粘膜肌层概念1.10%的人一生中患过此病，可见于任何年龄2.十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，胃溃疡的发病年龄较十二指肠溃疡约晚10年3.男性多于女性4.十二指肠溃疡（DU)/胃溃疡(GU)=3:1，常为单个溃疡病因与发病机制防御/修复因素：1）粘膜屏障2）粘液/HCO3-屏障3）粘膜血流量4）细胞更新5）细胞因子6）胃十二指肠的规律性运动......侵袭/损伤因素：1）胃酸和胃蛋白酶（决定）2）胆汁3）微生物HP4）药物NSAIDs5）吸烟6）酒精7）应激和心理因素胃溃疡---胃黏膜保护屏障减弱（如阿司匹林、HP感染等）十二指肠溃疡---侵袭因素（胃酸增多）所致，如胃排空加快（一）幽门螺杆菌（Hp）的感染（主要病因）1.十二指肠球部溃疡患者的Hp感染率高达90%~100%，胃溃疡为80%~90%2.在感染Hp的人群中，消化性溃疡的患病率也高3.根除Hp可加速溃疡的愈合，显著降低消化性溃疡的复发（二）胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的决定因素。由于胃酸胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致；胃酸分泌过多在DU的发病机制中起主要作用临床发现，十二指肠溃疡的男女发病串差异明显，二者之比为3．9-8．5：1，而80%发生在40岁以下，尤其以男青年为最多。这是为什么呢?1.胃酸过多是病因之一。有人指出：“没有胃酸，即没有溃疡”，多数十二指肠溃疡病人的胃酸分泌增加。胃酸是由胃的壁细胞分泌的，正常情况下的男性为10亿，而女性仅为8亿，壁细胞总数的增加与胃酸分泌的增高成正比，这就是男性易患溃疡的先天条件。2.胃酸的分泌是定时定量的，但如果饮食无节制，暴饮暴食，或空腹时间过长，情绪激动，过度疲劳，烟酒刺激，都可使胃酸分泌过多，导致十二指肠溃疡。男青年正好符合这些条件。胃酸是一把双刃剑，当它分泌过少或缺乏时，可引起腹胀、腹泻等消化不良现象；分泌过多又会对胃和十二指肠黏膜发生侵袭作用，同时增加胃蛋白酶致溃疡的效能，直接导致溃疡形成和溃疡穿孔、出血等并发症（三）药物非甾体类抗炎药，如阿司匹林及糖皮质激素。药物直接损伤胃十二指肠黏膜，且通过抑制前列腺素（黏膜保护剂）合成，削弱其对黏膜的保护作用。（四）胃十二指肠运动障碍十二指肠溃疡（DU）运动过快球部的酸负荷增加胃溃疡（GU）运动障碍排空延缓，返流（五）应激因素和心理因素影响胃肠道的内分泌，粘膜血流的分布（六）其他危险因素1.吸烟2.喝酒3.进食无规律一.部位与数目GU：胃角和胃窦小弯。DU：球部，前壁多见。数目：多数单发，少数多发病理二.形态形状：圆形或椭圆型，边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，表面覆有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动期溃疡周围黏膜炎性水肿及炎症细胞浸润。症状典型特点：慢性过程周期性发作（秋冬季节多见）节律性疼痛临床表现1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状；部位上腹部、剑突下、内脏痛，部位不确定性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、饥饿痛缓解因素饮食或药物加重因素气候变化，饮食失调，精神刺激节律十二指肠溃疡（DU)疼痛-进食-缓解，夜间痛,饥饿痛胃溃疡（GU）进食-疼痛-缓解2.其他症状神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气植物神经功能紊乱：多汗，缓脉消化道表现：饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等体征：活动期：剑突下固定而局限的轻压痛；缓解期：无明显体征并发症：1.出血：最常见，上消化道大出血最常见病因，DU比GU容易发生。常因服用NSAID诱发。上消化道出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，表现为呕血与黑便，严重者可出现失血性休克。2.穿孔：最严重，分为急性、亚急性和慢性。急性穿孔最常见。引起弥漫性腹膜炎，表现为上腹突然剧痛，并迅速向全腹弥漫的持续性腹痛，有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜炎三联征）、肝浊音界消失。常因饮酒、劳累、服用NSAID诱发3.幽门梗阻：大多由DU或幽门管溃疡引起。水肿或瘢痕形成所致。表现为上腹饱胀不适和呕吐，呕吐后减轻不适，呕吐物量多，内含发酵宿食，病人可有脱水和低钾低氯性碱中毒。上腹饱胀、以及空腹时检查胃内有振水音、晨空腹插胃管抽出胃液量＞200ml，是幽门梗阻的特征性表现。4.癌变：1%的GU可发生癌变，DU极少癌变。长期GU病史、年龄＞45岁、溃疡顽固不愈者，腹痛节律性消失者，进一步胃镜及或活组织检查，定期随访。1.胃液分析：DU胃酸分泌增多，GU胃酸分泌正常或低于正常。辅助检查2.粪便隐血试验：溃疡活动期可呈阳性反应，如GU病人持续阳性，提示癌变。3.X线钡餐检查：溃疡的X线直接征象是龛影，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者4.纤维胃镜和胃黏膜活组织检查：确诊消化性溃疡的首选方法。5.幽门螺杆菌检测：常规检查项目。13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性及特异性均较高而无需胃镜检查，常作为根除治疗后复查的首选方法。目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。治疗要点（一）一般疗法（二）药物治疗1.抑酸药物2.保护胃黏膜3.抗胆碱能药4.根除幽门螺杆菌（三）手术治疗H2拮抗剂（。。替丁）质子泵抑制剂（。。拉唑）（阿托品或山莨胆碱、哌仑西平等）（三联、四联疗法）（一）一般疗法保持乐观，活动期注意休息，生活有规律，合理饮食，戒烟、酒、浓茶、咖啡，停用或慎用NSAID和糖皮质激素。（二）药物疗法1.降低胃酸浓度的药物抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁等餐后1h和睡前服用。镁—腹泻，铝、钙、铋---便秘抑制胃酸分泌：H2拮抗剂（。。替丁）西咪替丁可致男性乳房发育，阳萎质子泵抑制剂（。。拉唑）特别适用于不能停NSAID的治疗2.保护胃黏膜药剂硫糖铝（达喜）：餐前及睡前服用，嚼碎口服，可致便秘。枸橼酸铋钾：还有较强抗HP作用，餐前及睡前服用。长期使用可致便秘及铋堆积引起神经毒性。前列腺素类药物：如米索前列醇，兴奋子宫平滑肌，致流产，孕妇禁用。3.抗胆碱能药物餐前30min服用，不宜与促胃动力药合用。不良反应有HR加快，口干，瞳孔扩大，尿路潴留等。幽门梗阻、近期溃疡出血、青光眼、前列腺肥大者忌用。4.根除幽门螺杆菌治疗（三联或四联疗法）质子泵抑制剂或（和）胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三（四）联治疗方案。5.外科手术治疗1).大量出血，内科治疗无效；2).急性穿孔3).瘢痕性幽门梗阻；4).胃溃疡疑有癌变5).积极内科治疗无效的顽固性溃疡1.疼痛：腹痛与胃、十二指肠溃疡有关2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关3.焦虑与疾病反复发作，病程延长有关4.潜在并发症上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变护理诊断（一）一般护理：1．休息与活动：①活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症时，应卧床休息，可缓解疼痛；②缓解期，鼓励适当活动，根据病情严格掌握活动量，劳逸结合，餐后避免剧烈运动；③夜间疼痛，指导病人遵医嘱夜间加服1次抑酸剂，以保证夜间睡眠护理措施2.饮食护理：饮食原则：定时定量、少量多餐，细嚼慢咽，食物选择营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。进餐方式：溃疡活动期要做到定时定量；少食，多餐；细嚼慢咽，恶心、呕吐剧烈者，暂禁食。食物选择：①营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如脱脂牛奶、鸡蛋、鱼等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纤维的蔬菜、水果，忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等。③烹调方法以蒸、煮、炖、烩、汆等，食物切细、煮软。长期以来，牛奶一直被视为极佳的胃酸缓冲剂，可用来终解溃疡。但现在牛奶的反效果已经被证实。它虽可暂时缓冲胃酸，但稍后，牛奶里的钙和蛋白质会刺激更多的胃酸分泌，使胃更不舒服。杏仁奶是不错的代替品。注意进餐情绪：避免精神紧张，有利于溃疡愈合。营养监测：监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标（二）病情观察：1.病情监测：疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。监测生命体征及腹部体征的变化。2.及时发现并纠正并发症。（三）用药护理1.H2受体拮抗剂：①餐前服用，也可一日剂量在睡前服用，需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔1h以上。②西米替丁抗雄性激素作用，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱2.质子泵抑制剂奥美拉唑可引起头晕，特别是用药早期。避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作；3.胃粘膜保护剂①硫糖铝片宜在进餐前1h服用；②枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，用吸管吸入，可出现便秘和大便呈黑色。长期使用可致铋堆积，出现神经毒性。③米索前列醇常见不良反应是腹泻，但继续用药可缓解，该药有兴奋子宫平滑肌作用，可致流产，孕妇禁用。4.抗酸药①饭后1h和睡前服用；②片剂应嚼服，乳剂服用前充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服；避免与奶制品同时服用（两者相互作用可形成络合物）；③氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，可导致骨质疏松④长期大量服用可引起严重便秘，可于氧化镁(可致腹泻)交替服用等等。镁---腹泻钙、铁、铝、铋—便秘5.抗胆碱能药不宜用于胃溃疡。不良反应有HR加快，口干，瞳孔扩大，汗闭等。幽门梗阻、青光眼、前列腺肥大者禁用。（三）并发症的护理：1.急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，准备手术治疗；2.亚急性穿孔和慢性穿孔，注意观察疼痛的性质，指导病人按时服药；3.急性幽门梗阻，做好呕吐物的观察与处理，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，补充液体，做好解痉药和抗生素的用药护理。1.消化性溃疡最常见的并发症是（）A.出血B.穿孔C.梗阻D.癌变E.肝性脑病同步练习2.典型胃溃疡病人上腹部疼痛节律性特点是（）A.疼痛-进食-缓解B.进食-缓解-疼痛C.缓解-疼痛-进食D.进食-疼痛-缓解E.疼痛-进食-缓解3.不宜与奶制品同服的药物是（）A.奥美拉挫B.雷尼替丁C.硫糖铝D.枸橼酸铋钾E氢氧化铝4.关于消化性溃疡病人的饮食护理错误的是（）A.在溃疡活动期，以少食多餐为宜B.避免夜间零食和睡前进食C.多饮全脂牛奶D.避免刺激性食物E.症状较重的病人可以面食为主5.对消化性溃疡并发急性穿孔病人实施的护理措施中，错误的是（）A.协助进食以维持营养B.床头抬高C.立即通知医师D.快速建立静脉通道E.做好术前准备工作6.王女士，25岁。间断上腹痛3年，主要表现为空腹痛，进食后缓解，冬春季多发。此病人最可能的诊断是什么（）A.胃溃疡B.十二指肠溃疡C.急性胰腺炎D.急性胆囊炎E.急性阑尾炎7.张先生，35岁。消化性溃疡2年，近一个月疼痛节律性消失，出现上腹部持续性疼痛，伴频繁呕吐，呕吐量大，含酸性发酵宿食，该病人最可能发生的并发症是（）A.上消化道出血B.穿孔C.肝性脑病D.幽门梗阻E.癌变8.李先生，36岁。患十二直肠溃疡5年，近一周，每日解成形黑粪1次，量约50g，无呕血。病人今晨突然出现上腹剧痛，伴呕心、呕吐。护理体检：P92次/分，BP100/70mmHg，急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。最可能发生（）A.上消化道出血B.急性穿孔C.癌变D.幽门梗阻E.急性肠梗阻A.枸橼酸铋钾B.法莫替丁C.吲哚美辛D.硫糖铝E.阿莫西林9.可损害胃黏膜屏障的药物是（）10.可保护胃黏膜、杀灭幽门螺杆菌的药物是（）11.抑制胃酸分泌的药物是（）