房颤的射频消融治疗

房颤的射频消融治疗内蒙古自治区人民医院心内科高迎春主要内容•房颤的机制•房颤的射频消融方法•消融的成功率•消融的安全性•消融的适应症标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发HaissaguerreM,etal.NEJM,1998,339:659房颤的机制：触发APCAPC→AF右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤术后复发者常与肺静脉-左房传导恢复有关29例复发患者26例再次手术其中21例肺静脉-左房传导恢复无复发的7例患者均无恢复随访6个月,24例患者无房颤肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段消融术后复发的原因Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135Nanthaknmar,etal.Circulation,2004.109:1266-1229LemolaK,etal.Heartrhythm,2004.1:197-202房颤持续的机制持续机制存在争论1.肺静脉肌袖及相邻的左心房部分（前庭）是房颤维持的重要基质2.碎裂电位区域是房颤维持的重要基质3.心脏自主神经系统与房颤的发生和维持有密切的关系射频消融实践是上述机制提出的佐证造影所见肺静脉口肺静脉前庭与心房交界肺静脉前庭现阶段房颤消融治疗的干预靶区－肺静脉前庭持续性房颤患者，手术开始时右上肺静脉快速电激动房颤环肺静脉线性消融术环肺静脉线性消融隔离肺静脉失去肺静脉驱动后，房颤终止房颤的消融方法：环肺静脉电隔离•是房颤导管消融的基石，是主流消融术式•阵发性房颤似已足够德国Ouyang报道100例（PAF88例，CAF12例）平均随访6个月一次手术成功率：75.6%二次手术：累计成功率95%北京安贞医院阵发性房颤，平均随访12个月一次手术成功率：77.3%房颤的消融方法：附加心房线消融•左房顶部消融线：左房顶部至左-右肺静脉消融环连线•二尖瓣峡部消融线：左下肺静脉至二尖瓣环连线•三尖瓣峡部消融线：三尖瓣环至下腔静脉连线•房颤术后房速发生率高,症状明显，机制复杂，标测消融困难。附加心房线消融可减少其发生。•有典型房扑病史或术中诱发了典型房扑，进行三尖瓣峡部消融线房颤的消融方法：碎裂电位（CFAE）消融•CFAE定义：心房波由2个或2个以上波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线且伴有延长的心房电激动；连续10秒心房激动平均周长≤120ms。电位振幅0.05-0.25mv。NademaneeK,etal.JACC,2004,43:2004-53•121例房颤（阵发57例，慢性64例）•房颤心律下通过CARTO重建左、右心房•选择呈现复杂碎裂心房电图（CFAE）的部位进行消融•慢性房颤的CFAE部位多于阵发性房颤•消融CFAE部位后，115例（95％）房颤中止复杂碎裂心房电图指导房颤消融部位房颤的消融方法：迷走神经节/从消融•方法1：左心房线性消融中出现迷走神经反射，消融至迷走反射消失，达到去迷走神经作用。•方法2：通过心内膜高频刺激产生迷走反射，识别神经从，消融神经从至相应部位的迷走反射消失。•评价：可提高房颤消融的成功率。单独使用成功率很低。持续性房颤的消融•基质消融：常见术式有心房线性消融与碎裂电位消融•持续性房颤需将肺静脉电隔离与基质消融结合使用射频消融的成功率单次消融：60-80%，阵发性-持续性-持久性递减房颤类型中心病例数成功率（%）阵发58959083.2持续73471275.0永久40185072.3房颤导管消融全球调查II，2004-2006，16309例CappatoHRS2009成功率与复发率77.1%22.9%国内基于6435例资料,2007消融的安全性并发症例数发生率（%）死亡250.15心包填塞2151.31气胸150.09血胸40.02永久性膈麻痹280.17动静脉瘘880.54瓣膜损伤110.07左房食管瘘30.02卒中370.23TIA1150.71需干预的肺静脉狭窄480.29败血症20.01CappatoHRS2009入选16309例消融并发症全部皮下血肿心脏压塞肺静脉狭窄脑卒中感染血栓栓塞心房食管瘘基于6539例资料，2007消融并发症基于6539例资料，20072010ESC房颤治疗指南导管消融适应症建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、有症状的阵发AFIIaA药物治疗无效、有症状的持续AFIIaB房颤合并HF、AAD不能控制症状IIbB有症状的阵发AF、无严重潜在心脏疾病，心室率控制无效时，可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC2011ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南导管消融适应症I类药物治疗无效、症状明显、左房正常或轻度扩大、LVEF正常或轻度降低、无严重肺病的阵发AF。（证据水平A）IIa类有症状的持续性AF，行导管消融合理。（证据水平A）IIb类有症状的阵发性AF、伴左房明显扩大、或合并严重左心功能不全，行导管消融可能合理。（证据水平A）导管消融的最佳适应症阵发性房颤：发作频繁症状明显左房不大颤动波不小年龄不过大消融的最佳适应症持续性房颤：症状明显、病程小于2年左房不大、颤动波不小、年龄小于75岁不能耐受药物治疗有卒中高危因素或卒中史心室率控制不好无结构性心脏病内蒙古医院心内科病例简报•2009年9月至2011年10月完成20例•阵发性房颤15例，其中快慢综合征1例。持续性房颤5例。•年龄30岁—78岁，其中≥75岁3例。•并发症：右侧膈麻痹1例，术后48小时反复窦停1例。•复发4例，2例2次消融后随访6个月未再发。谢谢