住院大病历模板

**医院入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号ID号第1页姓名：夏单位：性别：男职别：农民年龄：1962-10-18地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：病史陈述者：{患者本人}主诉：反复双侧鼻塞、流涕10余年现病史：患者10余年前不明原因下出现双侧鼻塞，伴流涕，淡黄色脓涕为主，偶流清涕，伴嗅觉减退，以左侧明显。最近2—3年来左侧鼻塞进行性加重，呈持续性。无鼻出血，无发热，无头痛，无咳嗽咳痰，未引起患者重视，未曾治疗。10天前因鼻塞、流涕来本院门诊就诊，查副鼻窦CT：“1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症”，建议手术治疗。患者今来我院，门诊拟“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收住入院。病来神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：既往体质健康，2年前体检发现“左肝血管瘤，右肝内胆管结石”否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。否认明显食物药物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史不详。个人史：出生于*，长期居住生活在*，无疫区居住史，无放射物、毒物接触史，不吸烟、不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史。婚育史：X岁结婚，否认近亲结婚，爱人现年X岁，关系和睦，现有1子，母子均体健。家族史：父母已故，死因不详，有1兄，体健。否认相同两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认两系三代内“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代内“乳腺癌、卵巢癌”等肿瘤病史。体格检查（一）一般情况：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg。发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。皮肤粘膜：颜色：正常，弹性：正常，温度：温皮疹：未见皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，未见脱水、水肿。**医院入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号ID号第2页淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大头部：头颅：无畸形，无肿块、外伤及瘢痕，头发黑，分布密。眼部：眼睑无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球无突出、凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射{灵敏}。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻部：见专科检查。口腔：口唇{红润}，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，腭完整。颈部：颈软无抵抗感，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓外形正常，肋间隙正常，双侧乳头对称。肺脏视诊：腹式呼吸，呼吸频率：{18}次/分，呼吸运动两侧对称。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈{清音}，肝肺相对浊音界：右锁骨中线第Ⅳ肋间。听诊：呼吸音{清}，{两}肺{未闻及}{干、湿啰音}，{未闻及}胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅳ肋间左锁骨中线内0cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.5Ⅳ5Ⅴ7左锁骨中线距前正中线7cm听诊：心率81次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、**医院入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号ID号第3页心包摩擦音。血管周围血管征阴性。腹部视诊：腹部{平坦}，无腹壁静脉曲张，无胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹{柔软}，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾肋下未及，肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{阴性}。叩诊：呈{鼓音}，{肝、肾区无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。肛门及外生殖器无畸形，直肠指诊：未查脊柱及四肢脊柱无畸形，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无无畸形，关节无红肿。神经系统肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{存在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。体格检查（二）补充及专科检查：体温：{36.3}℃，脉搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{125}/{75}mmHg，神志清，精神可，双侧鼻腔前端见“荔枝样”苍白新生物，以左侧为主，表面光滑，触之不易出血，左侧鼻道拥挤窥不进，右侧鼻咽部光滑，未见新生物，左侧后鼻孔见苍白新生物，副鼻窦区无明显压痛。辅助检查：2014—2—27本院鼻窦CT:1、左侧鼻息肉伴慢性鼻窦炎症考虑。2、右侧上颌窦、筛窦慢性炎症。初步诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉医师签名：**医院入院病历{第次住院}姓名科别床号住院号ID号第4页XXXX年XX月XX日