中华生存质量量表ChQOL

中华生存质量量表【填表说明】我们想利用这份问卷了解您的生存质量。生存质量是指您对生活各方面的评价和感受，包括您的健康状况、身体功能和情绪等。我们关注的是您在过去两星期内的感受。请按照您自己的标准和个人愿望来回答。如果您对某个问题不能做出肯定的回答，请选择最接近您自己真实感受的那个答案。请回答所有问题。这份问卷以被访者亲自填写的方式进行，每个问题下面都列有五个选项，由“最不好”到“最好”，请选出一个最能反映您真实感受的选项。例题：1.您胃口怎么样?很差差不好也不差好很好12345请您根据最近两星期的情况在最适合的数字处画一个圈○。2.您生活快乐吗？根本不快乐有点快乐一般比较快乐极快乐12345快乐属于个人感受，每个人对快乐的定义都有可能不同，你只需根据自己对快乐的理解和标准做出回答。以上五个选项，你觉得哪一个最能代表你最近两星期的感受？请在那个数字处画一个圈○。香港浸会大学、广州中医药大学和中山大学协同研制，2004年。中华生存质量量表1.您面色怎么样？很差差不好也不差好很好123452.您面色有光泽吗？根本没有光泽有点光泽一般比较有光泽极有光泽123453.您口唇颜色怎么样？很差差不好也不差好很好123454.您口唇润泽吗？根本不润泽有点润泽一般比较润泽极润泽123455.您有失眠吗？（指不易入睡、睡后易醒、彻夜难眠）没有偶尔有时有时无经常有总是有123456.做梦影响您的睡眠质量吗？根本不影响有点影响一般比较影响极影响123457.您睡眠怎么样？很差差不好也不差好很好123458.您走路轻便吗？根本不轻便有点轻便一般比较轻便极轻便123459.您容易疲倦吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易1234510.您经常肢体乏力吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有123452中华生存质量量表11.您经常精力充沛吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234512.您经常感到力不从心吗？（指心里想做，可是精神或体力不足）没有偶尔有时有时无经常有总是有1234513.您容易上气不接下气吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易1234514.您经常吃东西没有味道吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234515.您经常消化不良吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234516.您饭量正常吗？根本不正常有点正常一般比较正常极正常1234517.您胃口怎么样？很差差不好也不差好很好1234518.您能够适应季节的改变吗？根本不能很少能一般能比较能完全能1234519.气候变化对您的身体有影响吗？根本不影响有点影响一般比较影响极影响1234520.您的病情经常随着早晚时间而改变吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有123453中华生存质量量表21.您头脑清醒吗？根本不清醒有点清醒一般比较清醒极清醒1234522.您对外界的变化能做出适当的反应吗？根本不能很少能一般能多数能完全能1234523.您能集中精神吗？根本不能很少能一般能多数能完全能1234524.您记忆力好吗？很差差不好也不差好很好1234525.您反应快吗？根本不快有点快一般比较快极快1234526.您思路清楚吗？根本不清楚有点清楚一般比较清楚极清楚1234527.您思考周详吗？根本不周详有点周详一般比较周详极周详1234528.您思维敏捷吗？根本不敏捷有点敏捷一般比较敏捷极敏捷1234529.您目光有神吗？根本没有神有点神一般比较有神极有神1234530.您眼睛灵活吗？根本不灵活有点灵活一般比较灵活极灵活123454中华生存质量量表31.您说话语音清晰吗？根本不清晰有点清晰一般比较清晰极清晰1234532.您能用语言表达自己的想法吗？根本不能很少能一般能多数能完全能1234533.您心情愉快吗？根本不愉快有点愉快一般比较愉快极愉快1234534.您生活快乐吗？根本不快乐有点快乐一般比较快乐极快乐1234535.您心情平静吗？根本不平静有点平静一般比较平静极平静1234536.您对生活有乐趣吗？根本没乐趣有点乐趣一般比较有乐趣极有乐趣1234537.您容易心烦吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易1234538.您容易发怒吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易1234539.您容易急躁吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易1234540.您经常暴躁吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有123455中华生存质量量表41.您能够控制自己的情绪吗？根本不能很少能一般能比较能完全能1234542.您凡事担心吗？根本不担心有点担心一般比较担心极担心1234543.您经常感到悲伤吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234544.您经常绝望无助吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234545.您经常闷闷不乐吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234546.您经常想大哭一场吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234547.您经常忧愁吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234548.您经常无缘无故恐惧吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234549.您经常缺乏安全感吗？没有偶尔有时有时无经常有总是有1234550.您容易受惊吓吗？根本不容易有点容易一般比较容易极容易12345谢谢您的合作！6