抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）袁雪2016年1月29日卫生部相关的管理规定和措施•2004年《抗菌药物临床应用指导原则》•卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理•2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动•2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》•2012《国家抗微生物治疗指南》•2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作•《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）抗菌药物临床应用管理最新要求3抗菌药物临床应用管理最新要求42.1抗菌药物治疗性应用的基本原则2.2抗菌药物预防性应用的基本原则2.2.1非手术患者抗菌药物的预防性应用2.2.2围手术期抗菌药物的预防性应用2.2.3侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用2015版《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据抗菌药物治疗性应用的基本原则品种选择•有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。•经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径•对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。•仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用原则•用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；•适应证和药物选择应基于循证医学证据；•预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；•限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；•原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用原则•以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。预防用药目的-----预防手术部位感染•包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染•不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染抗菌药物预防性应用的基本原则围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！围手术期抗菌药物的预防性应用手术切口类别切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术而目前我国在病案首页中将手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，参考本指导原则时应注意两种分类的区别•Ⅰ类相当于本指导原则中Ⅰ类•Ⅱ类相当于本指导原则中Ⅱ、Ⅲ类•Ⅲ类相当于本指导原则中Ⅳ类•病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药适应证清洁手术（Ⅰ类切口）：•手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。•但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药适应证清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物品种选择原则•根据手术具体情况综合考虑•选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种•尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用•头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类•针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间•不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药•严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药围手术期抗菌药物的预防性应用给药方案•给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。•给药时机：•静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药•万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前1～2小时开始给药围手术期抗菌药物的预防性应用给药方案•维持时间：覆盖时间包括手术全过程•手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次。•手术时间＞3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。•清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。•清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ骨科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]±[5]甲硝唑妇产科围手术期抗菌药物的预防性应用•图标注解：•[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。•[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。。•[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。•[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。•[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用•特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血