进展性卒中

进展性卒中SIP概念进展性卒中（strokeinprogression,SIP）是指发病后经临床治疗病情仍进行性加重的卒中，表现为原有神经功能缺损的加重或出现同一血管供血区受损的新症状，可持续数天至2周以上，属于难治性脑血管病。SIP发生率在不同的研究中SIP的发生频率各不相同，国外的研究认为其发病率在9.8％～37％；国内的资料则显示前循环SIP约为28％，后循环SIP约为54％。另外，SIP最常见于腔隙性脑梗死和大动脉闭塞性脑梗塞，少见于栓塞性脑梗死；但也有研究表明，一些患者出现临床症状加重并非是腔梗，而是再次梗塞。并且，在发生病情恶化的非心源性栓塞性卒中患者中，有50％以上的病人是在发病后最初24h内出现的。SIP危险因素SIP的危险因素和发生发展过程较为复杂，目前认为SIP可能是多种因素在不同时间和空间上发挥不同作用所产生的多样状态的组合。SIP危险因素1、糖尿病高血糖作为脑血管病的一个重要危险因素，能够导致或加重脑梗死已为多数学者所接受。首先，高血糖能够促进氧化应激反应，增加氧自由基的产生，抑制血管内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，进而导致血管壁的破坏，加重脑梗死症状。SIP危险因素再者，长期糖尿病可使脑血管发生弥散性病理改变，动脉弹性降低，血流灌注减少，同时高血糖症易出现血粘度改变，纤维蛋白原增加，红细胞变形能力减退，从而影响脑微循灌注，使脑梗死加重。SIP危险因素另外，近年来的国内外有关研究还发现，在超负荷血糖的条件下，机体血管内皮细胞间粘附分子（ICAM）的表达及血清可溶性细胞间粘附分子（SICAM）的含量增加，这将造成广泛的微血管损伤，导致糖尿病性“腔梗”的发生，而糖尿病性“腔梗”所致的脑组织缺血反过来会进一步促进ICAM的表达，这将形成一个恶性循环，最终导致更严重缺血性脑血管病的发生，这可能是糖尿病导致SIP的一个重要机制。SIP危险因素2、缺血区的脑血流量降低临床上脑梗死患者早期血压下降是进展性卒中的重要原因。引起血压下降的原因可能为：①不适当的降压治疗；②发病后血管调节功能障碍。SIP危险因素血压下降所致脑梗死加重的机制可能是脑动脉硬化病变（尤其是大血管的病变）可导致狭窄远端血流灌注减低，从而使侧支循环不良的部位易发生梗死，故有些患者尽管血压很高，但血压略有下降症状即可加重；特别是脉压差小的患者血液动力学机制可加重半暗区的缺血，从而进一步发展为进展性卒中，由此认为大血管狭窄或闭塞可能是SIP的主要病因之一。SIP危险因素有关的临床研究也证实了上述观点，发现SIP组颅内外大血管狭窄率明显高于对照组，主要为大脑中动脉水平段或颈内动脉末端狭窄。目前认为SIP患者颅内外血管狭窄的发生和发展与高血压、糖尿病有关；并且现已有证据表明高血压或糖尿病以及两种病变共存的患者合并有颅内外血管狭窄的比率远较正常人为高。SIP危险因素另外，动态血压监测证实，急性脑卒中后开始24小时血压波动明显，1周左右大部分患者的血压能够自然回落到正常范围。故高血压脑卒中患者即使不作降血压处理，一段时间后大多数也会自然恢复到发病前的水平。SIP危险因素在一定动脉压范围内，脑血流量可自动调节，主要与动脉灌注压即动脉平均压有关，正常人脑血流量自动调节的上线为平均动脉压140mmHg，下线为平均动脉压60mmHg。而长期高血压患者脑血流量的自动调节上限则上移到平均动脉压180～200mmHg，有时甚至可达250mmHg以上；下线可上移到平均动脉压80～100mmHg。长期高血压与明显动脉硬化者最低耐受压常常与自动调节下限一致，所以对这些患者血压的控制要特别注意，因为血压只要较平时降低30%，有时是血压快速降至正常水平，脑血管的自动调节能力就会受到影响，以至引起脑血流量减少，进而导致脑梗死加重。SIP危险因素3、感染卒中发病后最初24h内的高热，即使体温轻度增高，也是预后不良和早期神经功能恶化的重要预测因素。有研究证实，高温可加重脑梗死的神经功能缺损症状，造成梗死面积的扩大、影响病人的预后，体温每升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险度就会增高82倍。另外，动物实验亦表明，若体温达40℃，脑梗死体积将增大3倍。SIP危险因素脑卒中急性期并发的感染以肺部感染居多，而且有研究显示进展性脑卒中与肺部感染有明显关系。急性肺部感染可引起的患者体温升高及白细胞增加，造成脑组织损伤加重，使脑卒中病情恶化，导致恶性循环的形成。SIP危险因素另有研究表明白细胞行为特征（如变形、聚集、粘附等）强于红细胞，在微血管内白细胞轻度的流变学改变即可引起微循环障碍；此外，在白细胞粘附、聚集过程中可伴随释放自由基，水解酶等有害物质，并且与血管内皮损伤过程、血小板聚集过程密切相关，造成进行性脑损伤。SIP发病机制SIP的发病机制复杂，可能涉及如下环节：①原发动脉部位血栓蔓延加大产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，或侧支循环消失；②原发梗塞区脑水肿扩散加重神经功能缺损程度；③血压降低，引起低灌注压致梗塞面积扩大；SIP发病机制④全身状况：包括心肺功能、感染、水电解质或酸碱平衡改变均可干扰脑代谢导致神经功能缺损加重；⑤缺血性脑损伤后的兴奋性氨基酸、氧自由基在后期神经功能缺损加重方面均可能起一定的作用。SIP诊断标准①脑缺血所致的局限性神经系统症状和体征在发病后6h至2w内仍在逐渐加重②头颅CT检查排除脑出血；③除外TIA、RIND及脑栓塞。SIP预测因素1、神经功能的变化发病时神经功能缺损程度对病情进展有一定影响，神经功能缺损越严重，发展为SIP的机会越大，尤其是发病晚期病情进展多与神经功能缺损有关，其机制多与水肿、代谢及电解质紊乱及全身状态有关。SIP预测因素2、神经影像的变化①影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成）；②侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；③早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP；④MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。SIP预测因素3、生化指标的改变①血糖和血浆纤维蛋白水平增高易出现神经功能恶化。②血浆和CSF谷氨酸水平增高（分别大于200μmol/L，8.2mol/L）易出现神经功能恶化。③血浆铁蛋白水平增高（大于285ng/ml）易出现神经功能恶化。SIP处理1、增加脑血流量血流量的改善可通过两大途径实现，即开放动脉或通过全身治疗的方法来增加侧支循环血流。开放动脉可以通过机械方法，如手术和血管成形术和（或）血管内支架置入术，或溶栓实现。然而，许多动脉不能开放或由于闭塞时间过长，以至重新开放而导致再灌注出血和水肿等并发症的高发生率。SIP处理越来越多的证据表明，通过处理全身循环增加脑血流可能有治疗价值，能够限制脑缺血的发展。研究证明，用药物升高血压，扩充实验动物和人的血容量，可限制脑梗死体积，尤其对进展性腔隙性梗死患者更为有效。SIP处理2、血压管理重视急性脑梗死后的血压管理，合理调整血压，对防治SIP的发生和发展有重要意义。急性脑梗死患者要慎用降压药。参照国外经验，只有平均动脉压（平均动脉压=（收缩压+舒张压）×2÷3）130mmHg，或收缩压220mmHg、舒张压120mmHg时，可予缓慢降压处理。SIP处理急性脑卒中时，由于脑缺血区的损害，可以影响脑血流的自由调节，血压急骤波动或升高均可影响脑的灌注压。因此，血压应维持在21.3～24/12～14kPa（160～180/90～105mmHg）。目前国内掌握的原则基本是：急性脑梗死尤其在发病1周内，收缩压24kPa（180mmHg）或平均动脉压≥17kPa（130mmHg）时，可考虑降压治疗。SIP处理降压时不可过速、过低，2h内降压幅度不超过25％，使血压在2～10h内缓慢下降，通常降至150～160/90～100mmHg为宜。但对于脉压差小或大血管病变致远端低灌注者要慎重降压。SIP处理3、防治发热性疾病积极防治各种发热性疾病对减少SIP的发生具有重要意义。肺部感染为最常见的发热性疾病之一，多为变形杆菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等，故应首选对革兰阴性杆菌和变形杆菌敏感的抗生素，进行针对性治疗。急性脑卒中早期，积极预防肺部感染是提高救治成功率的关键手段，对已并发肺部感染的患者，应进行有效控制，以便降低脑卒中可能加重的发生率。SIP处理4、治疗高血糖症进展性脑卒中高血糖的治疗，可使用胰岛素静注或皮下注射。临床多采用血糖监测进行胰岛素使用剂量的调整。对血糖14mmol/L的患者，宜采用小剂量普通胰岛素，50U加入500mmlNS，以1ml/min持续静滴，每2h测血糖一次以调整胰岛素用量；对血糖小于14mmol/L的患者，可用5%GS按3-4g糖对1U普通胰岛素的比例加胰岛素滴注；SIP处理如患者能够进食，可结合餐前皮下注射胰岛素的方法来控制血糖。一般应把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h9.0mmol/L左右为宜。但降糖速度不能过快，一般控制在每h下降3.3—5.6mmol/L为宜。SIP处理5、治疗脑水肿进展性脑卒中的脑水肿一般出现在发病后1d,2～3d逐渐达高峰，可持续7～10d左右。因此，应及时使用脱水药物降低颅内压，如20％甘露醇125～250mL,2～4次/d；甘油果糖250mL,2次/d；速尿40mg/次，2～4次/d，静脉注射，常与甘露醇合用可增加脱水效果。SIP处理6、其它治疗为了防止血栓进一步扩大，一些患者可给予抗血小板、抗凝或降纤等药物治疗。①奥扎格雷钠（血栓素合成酶抑制剂）80mg加入0.9％NS，250ml，ivdrip，bid,疗程7-14天。②肝素100mg加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水500mL内，10-20滴/min，ivdrip；或选用低分子肝素5000IU,腹部脐旁皮下注射,q12h，疗程7-10天。SIP处理③东菱迪芙（巴曲酶，Batroxobin）10BU加入0.9％NS250ml，ivdrip,qd，20-30滴/分；以后隔日5BU，连续2次，共20BU,（纤维蛋白原低于0.8g/L时应停用，降纤治疗无效时可继续抗凝治疗，但应警惕出血）