慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1.有无长期吸烟史或职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。2.除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年，并伴有进行性加重气喘。多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重逐渐频繁。3.有无家族聚集倾向。【体格检查】早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，胸部过度充气、前后径增大；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症有胸腹矛盾运动；采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者有下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低,肺叩诊可呈过清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性罗音，两肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。【辅助检查】1．肺功能检查判断气流受限的客观指标，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第一秒用力呼气容积(FEV1)和FEVl与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)降低来确定的。(1)吸入支气管扩张剂后(如吸入如400μg的沙丁胺醇)，FEV1/FVC70%,可确定为不完全可逆的气流受限。(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。(3)气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV/TLC增高。(4)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。2．支气管扩张剂可逆试验已不再建议根据气流受限的可逆程度(如使用支气管扩张剂或糖皮质激素后的FEV1改变值)来鉴别COPD与哮喘，以及预计对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反应。因为COPD可与哮喘并存，长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。但某些患者(例如儿童时期有哮喘发作史或由于咳嗽、喘息发生反复夜间觉醒等不典型病史)，则可以进行支气管扩张剂或者田服糖皮质激素可逆试验，使用支气管扩张剂前后比较，FEV1增加12%，同时绝对值增加200ml，考虑有显著性。3．胸部X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片无明显变化,后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高,横膈低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。4．胸部CT检查HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量。5．血气检查FEV140%预计值及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者,均应做血气检查。6．其他低氧血症时血红蛋白可增高，血细胞比容55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等。【诊断】1．诊断COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定,诊断COPD的主要线索表3-2-1。表3-2-1诊断COPD的主要线索年龄在40岁以上人群,如存在以下情况,应考虑COPD,需进工步进行肺功能检查。以下线索提示COPD的可能性,确诊则需有肺功能检查结果呼吸困难迸行性加重（遂渐恶化）通常在活动时加重持续存在(每天均有发生)患者常描述为呼呼费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽可为间歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素吸烟职业粉尘和化学物质．家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘临床上COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析。COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸因难及危险因素接触史，存在不完全可逆性气流受限是疹断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,可以诊断为COPD。2．COPD的评估：COPD评估的目的是决定疾病的严重程度，COPD的评估包括症状评估、肺功能分级和急性加重风险评估等。(1）症状评估：评估症状采用改良呼吸困难指数(mMRC)(表-2-3)或COPD评估测试(CAT)。COPD评估测试(CAT）包括8个常见临床间题，以评估0OPD患者的健康损害。评分范围0～40分。表3-2-3改良呼吸困难指数(mMRC)mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分级2我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100m左右或数分钟后需荽停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难(2)肺功能分级：气流受限程度采用肺功能严重度分级(表3-2-4)。表3-2-4COPD患者气流受限分级(吸人支气管舒张剂后的FEV1)分级患者肺功能FEVl/FVC0．70GOLD1：轻度·FEV1≥80%预计值COLD2：中度·50%≤FEVl占预计值百分比80%GOLD3：重度·30%≤FEV1占预计值百分比50%GOLD4：极重度·FEVl占预计值百分比30%(3)急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV150%预计值提示风险增加。(4)COPD综合评估：临床上推荐以mMRC或者CAT分值作为症状评估，mMRC分级≥2或者CAT分值≥10分表明症状较重。现有2种方法评估COPD急性加重的风险。第一种常用的方法是应用GOLD的肺功能：分级,即GOLD3级或者GOLD4级表明具有高风险。第二种方法是根据患者急性加重的病史进行判断,在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时,则以评估所得到的风险最高的结果为准。总之,COPD患者的评估可以概括如下(表3-2-5，图3-2-1）。表3-2-5COPD的综合评估患者特征肺功能分级每年急性MMRCCAT加重次数A低风险，症状少GOLD1～2≤10～1＜10B低风险，症状多GOLD1～2≤12+≥10C高风险，症状少GOLD3～42+0～1＜10D高风险，症状多GOLD3～42+2+≥10mMRC0～1mMRC2+CAT10CAT10+(C)(D)(A)(B)风险(气流受限GOLD分级)43212次或以上1~0次风险(急性加重历史)症状(mMRC或CAT评分)图3-2-1慢性阻塞性肺疾病的缉合评估【鉴别诊断】COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表3-2-2)。然而某些慢性哮喘，影像学及生理学检查很难与COPD明确鉴别。因为哮喘患者如果暴露于有害物质中，特别是吸烟，将可能发展为固定的气流受限和出现“既像哮喘，又像COPD的混合炎症改变。长期哮喘本身可导致固定气流受限，某些COPD患者可以出现哮喘的特征。总之，临床上哮喘通常可以和COPD相鉴别，但是有慢性呼吸系统症状和固定气流受限的部分患者鉴别诊断仍然比较困难。表3-2-2COPD的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻及细啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征【治疗原则】【COPD稳定期治疗】COPD的治疗目标包括两个方面：①迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；②降低患者未来健康恶化的风睑，例如：反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。1．COPD稳定期治疗原则①COPD稳定期的整体治疗应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化治疗；②健康教育在促使COPD患者戒烟中起着重要作用，并可使COPD患者改善用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量；③肺功能进行性下降是COPD的特征，但目前还没有药物能够逆转这一趋势，故COPD的药物治疗只能用于控制症状和并发症；④支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要的治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作：⑤常用支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类,规律应用长效支气管扩张剂与短效支气管扩张剂相比，不仅更方便，而且效臬更好；⑥长期规律吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD患者)且有临床症状以及反复加童的患者，由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素；⑦COPD患者可使用流感疫苗和肺炎链球菌多糖疫苗以减少急性加重和肺炎的发生；⑧所有COPD患者均能从肺康复治疗中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等；⑨慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗(15h/d)可提高生存率。2．减少危险因素减少个体对香烟、职业粉尘、化学物质、室内外大气污染的暴露。3．治疗稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据COPD临床评估来选择适当的治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗，并根据对治疗的反应及时调整治疗方案。特别需指出，哮喘的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症,增加患者的活动耐量,但不一定能明显改善FEVl。COPD稳定期的药物治疗：在开始药物治疗之前，应该对患者进行症状和急性加重风险的评估。根据综合评估结果选择适当的药物治疗(表3-2-6)。A组患者：症状少和低风险。首先推荐使用短效支气管扩张剂。第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效支气管扩张剂。B组患者：症状多，但急性加重的风险较低。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。对于症状较重的患者，第二选择是联合应用长效支气管扩张剂。其他备选包括短效支气管扩张剂和茶碱，如果没有吸入型支气管扩张剂，则可以选用茶碱。C组患者：症状少，但有较高的急性加重风险。首选推荐吸人糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合治疗，或吸入长效抗胆碱能药物。第二选择为两种长效支气管扩张剂联合应用，或联合吸入糖皮质激素和长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱熊药物和长效β2受体激动剂均能减少急性加重的风险,如果没有吸入的长效支气管扩张剂，备选药物包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果合并慢性支气管炎，可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。D组患者：症状多且伴有急性加重的高风险。首选治疗与C组相同。第二选择推荐联合应用三种药物(吸入糖皮质激素-长效β2受体激动剂-长效抗胆碱能药物)。假如患者有慢性支气管炎，也可加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。备选药物包括短效支气管扩张剂，如果没有长效支气管扩张剂,可应用茶碱或者羧甲司坦。表3-2-6COPD稳定期的药物治疗患者首选(firstchoice)第二选择(secondchoice)备选(alternative