[医学]月经生理调节

月经生理调节月经的概念月经(menstruation)是非妊娠子宫内膜生理性的周期性剥脱和出血，是卵巢激素周期性变化的结果，是女性生殖功能成熟的标志之一月经的生理正常发育的女性，其月经在青春期初潮，围绝经期终止。青春期和围绝经期的月经周期可不规律，多为月经稀发(月经周期35d)，也可月经频发(月经周期21d)}与卵巢不排卵或黄体功能缺陷有关。而性成熟期的月经周期多较规律。每次出血总量一般不超过80mL。月经血除含有全血成分外，还含有子宫内膜碎片、宫颈粘液、阴道脱落细胞等。月经相关的卵巢周期性变化雌激素在月经周期的前半周期来自卵泡内膜细胞和颗粒细胞。在卵泡旱期，雌激素分泌量最少，其后逐渐增加。在排卵前24-36h形成月经周期的第一个峰，排卵后雌激素水平迅速下降，排卵后第3天可低至仅为排卵前峰值浓度的50%，其后黄体细胞参与雌激素的合成和分泌，在排卵后7-8d黄体成熟时形成雌激素在月经周期的第二个峰。黄体萎缩时，雌激素水平急骤下降，在月经前回复至月经周期的最低水平。孕激素主要来自排卵后的黄体细胞，故排卵前的血浆孕酮值低，变化小;至排卵前黄体生成激素(LH)分泌峰时，血浆孕酮才开始上升，在排卵后7-8d黄体成熟时达到峰值。在高水平维持2--3d以后，孕酮水平开始下降，至月经来潮时回复到排卵前水平。月经相关的子宫内膜周期性变化子宫内膜变化是伴随卵巢周期性变化发生的相应增生、分泌和脱落出血的周期性变化，为妊娠或下一次月经周期作准备;若未受孕，则子宫内膜剥脱、出血。分泌期子宫内膜酸性粘多糖合成减少有利于胚胎着床;而分泌晚期雌、孕激素水平下降引发的子宫内膜血管收缩因子增加、基质蛋白酶激活和相应抑制因子的失活、溶酶体酶大量释放以及凋亡细胞的出现皆有助于正常的月经来潮月经的调节月经的调节是神经内分泌的综合调节，主要涉及中枢神经系统、下丘脑、垂体的神经、体液因素自上而下对卵巢功能的调节和卵巢活性物质相应的自下而上的反馈调节，即所谓的以下丘脑一垂体一卵巢为主的月经(生殖)周期调节轴。月经的调节参与月经调节的下丘脑激素主要是GnRH(促性腺激素释放激素)，其持续的脉冲样节律分泌调节垂体FSH（促卵泡生成素）和LH（促黄体生成素）的合成和分泌，间接控制卵巢的卵泡发育和激素分泌，同时又可超短(负)反馈调节(抑制)其自身的合成和分泌。月经的调节参与月经调节的垂体激素主要是FSH和LH，由垂体前叶促性腺激素细胞合成和分泌，直接调节卵巢卵泡的发育和激素的合成和分泌，又短(负)反馈调节(抑制)GnRH的合成和分泌。其中FSH较偏重于对卵巢卵泡发育和雌激素合成的调节，而LH较偏重于对卵巢孕激素合成、排卵和黄体功能维持的影响。月经的调节参与月经调节的卵巢激素主要是雌激素和孕激素，对子宫内膜的周期性变化有序贯性支持和促进作用，对下丘脑和垂体的月经相关激素的合成和分泌则有长反馈调节作用。月经的调节雌激素对下丘脑和垂体的长反馈调节作用有正反馈，也有负反馈。排卵前第一个雌激素峰值对下丘脑和垂体的长反馈调节是正反馈调节，激发排卵前下丘脑一垂体GnRH/LH/FSH峰形成诱导排卵。排卵以后，雌激素与孕激素和抑制素协同作用，发挥对下丘脑和垂体月经相关激素分泌的明显负反馈调节，尤其是抑制FSH分泌，阻止新的卵泡在黄体期的发育。月经的调节卵巢黄体退化以后，雌、孕激素水平下降，一方面对子宫内膜的支持作用消失，子宫内膜萎陷、缺血、崩解、脱落、出血，月经来潮。另一方面，伴随抑制素水平的下降，解除了对下丘脑和垂体的负反馈调节作用，GnRH和FSH、LH再度恢复分泌，刺激新的卵泡发育，开始新的月经周期。月经的调节由此可见，以下丘脑一垂体一卵巢轴为主的月经周期调节是一个完整而协调的神经内分泌调节系统，相关神经、体液调节因素的相互作用和协调，以及靶器官结构和功能的周期性变化，实现月经的调节和重复。其中卵巢生物钟样的调控作用在月经调节方面起重要作用。卵巢作为月经周期调控的枢纽，通过其月经相关活性物质的周期性变化、对下丘脑一垂体神经内分泌的调节，实现月经(周期)的完整、精细调节.现代口服避孕药的临床应用现代新型短效口服避孕药的种类药物炔雌醇（μg）孕激素（mg）孕激素种类妈富隆300.15去氧孕烯美欣乐200.15去氧孕烯敏定偶300.075孕二烯酮达英-35352.0环丙孕酮优思明303屈螺酮COC的发展趋势依据避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC进行以下改进：降低雌激素剂量新的孕激素类型更广的选择（应用剂型、方案、剂量和给药途径）改善耐受性降低副作用提高非避孕益处雌激素的变化剂量降低：乙炔雌二醇剂量从开始的150μg降低到目前的20-30μg药物变更：天然雌激素（戊酸雌二醇）的使用减轻消化道反应降低VTE的发生——第一例COC相关血栓于1967报道——1970年EE剂量降至30-35μg减少合成雌激素对代谢的影响，适合年龄大的妇女使用孕激素分类合成19去甲孕酮17羟孕酮19去甲睾酮Trimegestonedrosperinone甲孕酮甲地孕酮醋酸氯地孕酮醋酸环丙孕酮炔诺酮醋酸炔诺酮异炔诺酮去氧炔诺酮双醋炔诺酮左炔诺孕酮去氧孕烯炔诺肟脂孕二烯酮口服避孕药：不仅仅避孕……避孕益处：非意愿妊娠流产（人工&自然）异位妊娠妊娠期间发病/死亡额外益处：“周期”控制痛经贫血痤疮、皮脂溢多囊卵巢经前期综合症盆腔炎症性疾病卵巢良性肿瘤良性乳腺肿瘤子宫内膜异位症卵巢癌子宫内膜癌新发现益处：骨量结直肠癌风湿性关节炎高雌激素性无排卵口服避孕药的治疗作用功血PCOS内异症，腺肌症人流术后的应用简单型增长过长高促性腺素闭经原发性痛经黄体功能不足卵泡发育缺陷月经过多经前综合症子宫肌瘤多毛症，痤疮卵巢功能性囊肿盆腔炎症乳腺良性肿瘤无排卵型功血临床特点多见，占功血80%多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月，继之发生大量出血不止子宫长期淋漓出血贫血往往很严重月经周期紊乱：一般有数月无月经病史BBT单相无排卵型功血病理生理卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增生当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血无排卵型功血诊断与鉴别诊断排除全身疾病引起的出血——血液系统疾病——免疫系统排除各类病理妊娠排除各类避孕药具引起的出血排除生殖系统器质性疾病引起的出血——炎症——外伤——肿瘤无排卵型功血治疗原则止血控制周期防复发青春期促进排卵周期建立更年期减少出血，防癌变治疗依据年龄血色素婚育史合并疾病情况无排卵型功血的治疗内膜脱落法内膜修复法青春期功血首选激素止血内膜萎缩法短效避孕药止血更年期功血首选刮宫止血第一次发病治疗首选刮宫，复发治疗选择激素治疗止血性激素雌激素孕激素口服短效避孕药（妈富隆）孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮纠正凝血功能抗贫血抗感染止血——内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，也称药物性刮宫方法：黄体酮20mgimqd3天。停药后撤退性出血如月经量，2-3天量多，一周血止。止血——内膜生长修复法止血快多用于HB80g/L给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平苯甲酸雌二醇，每4-8小时重复注射2mg血止3天后减量，1/3量。HB允许时孕激素撤退。止血——避孕药同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适用于HB80g/L，一般情况较差者第三代口服避孕药妈富隆敏定偶2-3片/天X3，减量，20天左右停药1片，4-6小时重复无排卵型功血的治疗孕激素周期治疗雌、孕激素周期治疗青春期功血口服避孕药周期治疗口服避孕药周期治疗孕激素周期治疗控制周期更年期功血雌孕激素周期：有更年期症状者有排卵出血——经间出血黄体期出血：子宫内膜分泌反应不良——黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退卵泡期出血：子宫内膜不规则脱落——黄体发育良好，但萎缩过程延长围排卵期出血：排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起的血雌激素波动所致有排卵出血——经间出血临床表现围排卵期出血：经期≤7天，血停数天有出血，量少，持续1-3天经前出血（黄体期出血）：BBT下降前出血，持续数天不等；BBT下降后出血量增多如月经，并按时停止。月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血7天有排卵性功血的治疗治疗方法改善卵泡发育药物：克罗米酚等定期补充孕激素，补充不足的黄体功能，孕激素撤退。雌孕周期序贯疗法：倍美力+MPA短效口服避孕药：妈富隆治疗持续半年左右功能失调性子宫出血临床诊断和治疗指南（草案）功血的治疗无排卵型功血的治疗止血：复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血，目前使用第三代短效避孕药，每次1-2片，每8-12小时一次，血止3天后逐渐减量至每天一片，维持至第21天调节月经周期：口服避孕药：控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用COC3个周期。有排卵性功血的治疗经间出血的治疗：口服避孕药：控制周期好，尤其适合有避孕要求的患者。周期性使用COC3个周期。中国内分泌学组专家共识目前仍应用2003年鹿特丹会议修订的诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床和/或生物化学征象PCO超声提示卵巢体积≥10ml，和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个以上三项中具备二项即可诊断排除其他高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合症、分泌雄激素的肿瘤等）PCOS的治疗选择不孕皮肤症状功能性出血体重/代谢问题CC/CC+二甲双胍Gn卵巢电凝/打孔ARTsOCP+抗雄治疗（螺内酯，氟他胺）GnRH-a单一孕激素OCP节食/生活方式二甲双胍OCP在PCOS的应用抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成增加SHBG（性激素结合球蛋白）的水平，降低雄激素作用阻止雌激素对子宫内膜的刺激，起到保护子宫内膜的作用各种短效口服避孕药，达英-35为首选PCOS多毛的治疗口服避孕药，如妈富隆、达英-35等安体舒通地塞米松、强的松GnRH-a妈富隆在PCOS不孕症中的应用对CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用3-6个月妈富隆促排卵治疗自然排卵多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识PCOS的治疗调整月经周期——口服避孕药高雄激素血症的治疗——各种短效避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选子宫内膜异位症，腺肌症的特点雌激素依赖性痛经、月经量多、不孕进行性，复发性良性→恶变率低治疗的关键——降低雌激素子宫内膜异位症，腺肌症抑制排卵降低E2，早卵泡期水平病灶不同程度萎缩，功能下降PG下降保持“月经”，解除症状防止病灶发展，观察长期应用随访：病灶、血脂、血凝、肝肾功能复发子宫内膜异位症治疗美国妇产科指导手册建议：子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药（不欲生育者）子宫内膜异位症的诊断与治疗指南内异症/子宫腺肌病药物治疗——治疗内异症的主要药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物一GnRH-a四大类方案：——口服避孕药：连续或周期用药，共6月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等原发痛经报道50%妇女、80%青春期女性有经期腹痛OCs减少经量及前列腺素分泌OCs可使症状明显改善痛经的治疗痛经的治疗：——一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药，口服避孕药可周期或连续用药。OC与经前紧张症PMS症状体征抑郁乳胀易激动腹胀焦虑头痛注意力不集中四肢肿胀孤僻上述情况始于黄体期，月经来潮消失OC与PMSPMS用P无效，用GnRHa副作用大OC单相片对症状有改善三相片对体征有改变所有OC对PMS均有效但是安慰剂也有效，如一个研究：有效20%，改善42%，无效38%故OC对PMS改善的有效性还有争论口服避孕药的禁忌症妊娠/哺