头痛的诊断及治疗

头痛的诊断及治疗福建医科大学附属第一医院许国荣内容提要头痛的解剖学基础头痛的生理学基础头痛的诊断及鉴别诊断常见头痛的治疗头痛的分类头痛的解剖学基础颅内硬脑膜：小脑幕、前颅凹及中颅凹处硬膜的痛觉由三叉神经传导，小脑幕下面和后颅凹主要由颈1～3神经传导。血管：颈内动脉的颅内段，Wilision环，大脑前、中及后动脉的近端，硬膜动脉、椎动脉和基底动脉主干，上矢状窦、直窦、乙状窦。神经：三叉神经反映在前头区，面神经反映在耳部，舌咽、迷走神经反映在枕区。头痛的解剖学基础颅外动脉肌肉神经其它结构头痛的生理学基础5-经色胺(5-HT)P物质和神经激肽A降钙素基因相关肽(CGRP)血管活性肠肽(VIP)β-内啡肽儿茶酚胺前列腺素头痛的发病原因颅内痛敏组织受压、牵拉或移位颅内、外动脉扩张颅内炎症和出血刺激痛敏结构神经头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢神经的炎症或受压头部牵涉性痛，又称放射性头痛心因性头痛病史采集程度头痛起病速度部位性质时间诱因伴随症状起病速度：急性起病：脑血管病、外伤、炎症、偏头痛慢性起病：进行性加重：颅内占位、感染、中毒无颅高压者：紧张型头痛、各种病灶性头痛部位：部位疾病全头部脑肿瘤、紧张型头痛、低颅压头痛、感染偏头部偏头痛、五官、颞动脉炎、紧张型头痛前头痛后颅窝肿瘤、丛集性头痛、副鼻窦炎、三叉神经痛、小脑幕上肿瘤后头、颈部SAH、颈源性、高血压、枕神经痛、后颅窝肿瘤、紧张型头痛头顶部非特异性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛疼痛性质：搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急性发热性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛的偏头痛）阵发性电击样短促剧痛，提示神经痛紧箍样、压迫感、闷痛，提示紧张型头痛多样化，描述困难疼痛程度：重度：神经痛、SAH等脑膜刺激痛、偏头痛中度：五官疾病、肿瘤早中期、紧张型头痛轻度：心因性、五官疾病、紧张型头痛数秒钟－数十秒：神经痛数小时—1、2天：偏头痛持续进展：肿瘤、颅高压、硬膜性血肿持续时间：数天：五官疾病、紧张型头痛数月：心因性头痛发生时间：晨间头痛加剧提示颅内占位有规律的晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。夜间睡眠头痛可能为丛集性头痛诱因：直立位加重可见于低颅压头痛、颈肌紧张性头痛直立位减轻可见丛集性头痛头部活动、咳嗽加重可见于脑肿瘤或颅高压压迫血管可减轻可见于血管性头痛头颈部活动加重可见于颈源性头痛长期服用止痛，骤然停药可出现反跳性头痛提示药物成瘾性头痛伴随症状：剧烈呕吐：颅高压，突发头痛、呕吐，吐后头痛缓解，可见于偏头痛。发热：脑膜炎眩晕：后颅窝病变、偏头痛眼部症状：青光眼、脑肿瘤、有先兆偏头痛精神症状：额叶肿瘤、神经梅毒慢性头痛突然加剧伴意识障碍：脑疝临床体格检查体温升高提示炎症呼吸节律改变提示可能脑干病变或脑疝血压升高提示原发或继发性高血压病生命征：一般内科检查：淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症颈部或后枕有压痛可能为筋膜炎或枕神经痛颈动脉触痛可能为颈动脉痛或夹层动脉瘤一般内科检查：老年人颞浅动脉增厚、变硬、搏动减弱或者消失，应考虑颞动脉炎。暂时性颞颌关节触痛，并且关节有咔哒声或活动受限，应疑诊为颞颌关节病变。眼压增高提示眼源性头痛，如青光眼。鼻腔脓性分泌物、受累鼻窦区压痛则可能为鼻源性头痛。耳部流脓或乳突压痛提示耳源性头痛。神经系统检查：视乳头水肿可能为脑肿瘤、颅高压、静脉窦血栓高血压脑病等。脑膜刺激征阳性可能为SAH、脑膜炎等。动眼神经麻痹可能为动脉瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏瘫或偏身感觉异常可能为脑实质病变。触发点见于神经痛：三叉神经、舌咽神经痛。外展神经麻痹可能为鼻咽癌。辅助检查腰穿测压脑脊液检查血液学检查血常规、血沉头颅影像学检查CT、MR全脑血管造影合理选择，先无创后有创检查头痛的分类原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛头痛的预警信号Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma头痛的诊断思路头痛预警信号病史及检查原发性头痛继发性头痛紧张型头痛偏头痛丛集性头痛颅内颅外（1）头痛的发作形式随着时间推移可有改变。头痛诊断主要依据的是当前或一年内的头痛表现，若为了遗传研究或其他目的，可追溯有生以来所有的头痛情况。头痛的诊断原则和策略ICHD-2诊断标准的应用原则：（2）原发性头痛的诊断主要根据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）做出评价和诊断。尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作，但是在计算头痛频率时，须算上那些不够典型的发作。建议患者做头痛日记，记录每次头痛的时间及重要特征，这样不仅可以精确计算头痛频率，还有助于分辨头痛类型。（3）有时对照某类头痛的诊断标准只差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，这时可诊断为可能的某类头痛，如可能的偏头痛（1.6）。（4）如果患者同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准，应根据病史资料，结合诊断标准，判断诊断的正确性和重要性。同一位患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，此时应分别给出诊断，并按重要性依次排列。如可以做出下面的诊断：药物滥用性头痛（8.2），无先兆偏头痛（1.1），频发性紧张型头痛（2.2）。原发性头痛和继发性头痛诊断原发性头痛须除外任何可能的继发性头痛疾患，即需要满足下列其中的一项：（1）病史和体检不提示存在有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；（2）虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；（3）虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。有时，原发性头痛患者在罹患某一种可以引起头痛的疾病后，原有头痛症状恶化，此时的诊断较为困难，这时显然有两种可能：一种可能是原发性头痛恶化，另一种可能是原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。一般来说，如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：（1）在时间上两者的关系非常密切；（2）头痛恶化非常明显，或与原有原发性头痛的性质不同；（3）有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。大多数继发性头痛诊断标准中的最后一条都是“引发头痛的病因解除后的一段时间内头痛改善或消失”，符合这条是确认因果关系的重要一环。不过，临床上常需要在早期便作出诊断，此时可诊断为可能缘于（该疾病）的头痛。原发性头痛偏头痛1、什么叫偏头痛？偏头痛是多种因素引起的颅内外血管收缩舒张功能异常导致的单或双侧头痛。偏头痛还有以下特点：1.头痛多从一侧眼眶深部或额颞部开始，可波及整个头部。2.为搏动性头痛。3.头痛时影响到生活。4.活动后加重头疼。5.多伴有恶心呕吐，畏光畏声。6.持续4-72小时。7.睡眠可缓解。无先兆偏头痛诊断标准A.至少5次疾病发作符合标准B-DB.头痛发作持续4-72小时C.头痛至少有以下特点中的两项1.单侧2.搏动性3.中至重度（影响日常活动）4.日常的体力活动可加重（如行走或上楼梯）D.头痛期间至少出现下列之一：1.恶心和/或呕吐2.畏光和怕声E.病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据或经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。偏头痛2、偏头痛的发病率如何？偏头痛的一年患病率为12％；男女患病比例为1:3；平均每月发作2-4天；10%的患者每周发作3天以上；在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。偏头痛3、偏头痛能够根治吗？不能根治。但规范治疗可以减少发作次数，减轻发作程度，甚至可长时间不发作。偏头痛4、偏头痛的诱因是什么？偏头痛常常在一定诱因作用下发作，这些诱因多种多样，有些是不可避免的，如月经期、天气变化（寒冷、炎热、气压改变）。大多数是可避免的，如1.睡眠：睡眠过少、睡眠过多；2.情绪：紧张、激动、性生活；3.饮食：饮酒、喝咖啡、浓茶、冰冻食物、大量味精的摄入、过量果汁；4.抽烟；5.环境：强光照射、噪音、空气不新鲜；6.高血脂；7.剧烈运动等等。偏头痛5、偏头痛如何治疗？偏头痛的治疗分为发作期治疗与间歇期的预防性治疗。发作期的治疗主要是止痛、止吐等对症治疗。预防性治疗是每天应用一些药物，让头痛的发作减少、疼痛的程度减轻，或不发作。偏头痛6、是不是所有的偏头痛病人都要进行预防性治疗？以下情况需要预防治疗：1.每月发作超过2-3次。2.每次发作严重影响日常生活。3.急性发作时止痛及曲坦类药物治疗无效4.月经期偏头痛偏头痛7、偏头痛病人要不要经常做脑部影像学检查？偏头痛患者的脑部影象学检查常常是阴性结果，所以做过头部影像检查（如CT\MRI）的，没有必要经常检查。但如果疼痛的性质与程度有改变，应咨询医师后考虑是否安排适当的检查。偏头痛8、偏头痛发作越来越频繁怎么办？1.是否有其它疾病2.是否长期存在诱因3.是否伴有焦虑-抑郁状态4.是否有药物滥用性头痛偏头痛9、偏头痛是不是除了痛以外，对身体没有其他影响？研究报道，偏头痛严重者可并发脑梗死、脑白质变性，可诱发癫痫。非甾体类抗炎药(轻、中度偏头痛)-奈普生/布洛芬/双氯酚酸止吐药-吗丁啉/胃复安特异性治疗偏头痛药物-麦角类-曲坦类（口服剂、栓剂、鼻喷雾剂等）偏头痛的治疗发作期治疗选择性5-HT1B/1D受体激动剂-作用于脑血管5-HT1B受体→脑血管收缩-作用于三叉神经末梢突触前5-HT1D受体→抑制神经肽释放、血浆蛋白外渗和炎症反应对肾上腺素受体和多巴胺受体无作用副作用较麦角类少对有/无先兆的偏头痛均有较好疗效曲坦类预防性治疗β受体阻滞剂■血管紧张素抑制剂-普萘洛尔-ACE抑制剂:赖诺普利-倍它乐克-AGT-II受体阻滞剂:坎地沙坦-拉贝洛尔■抗抑郁药-阿替洛尔-阿米替林-/？-噻吗洛尔■非甾体抗炎药钙通道阻滞剂-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-维拉帕米-/?■其它药物抗癫痫药-维生素类(核黄素)??-丙戊酸钠-微量元素(镁)-/？-妥泰-中草药(菊蒿)?-加巴喷丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗剂-美西麦角-苯噻啶A.每次头痛持续30分钟～7天B.至少有下列中的两项头痛特征：1.双侧性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.轻中度4.不会因走路、爬楼等日常体力活动而加重C.符合下列两项1.无恶心和呕吐（可有厌食症状）2.无畏光和畏声，或仅有其中之一D.不能归因于其他疾病紧张型头痛诊断标准肌松剂-盐酸乙哌立松/脊舒抗抑郁药-阿米替林/麦普替林非甾体类抗炎药-奈普生/布洛芬/双氯酚酸非药物治疗-心理治疗-物理治疗紧张型头痛的治疗A.至少有5次符合标准B-D之发作B.位于单侧眼眶、上眼眶和/或颞部重度或极重度疼痛，如不治疗可持续15至180分钟C.头痛时至少伴随下列一项：1.同侧结膜充血和/或流泪2.同侧鼻腔充血和/或流鼻水3.同侧眼皮水肿4.同侧前额及脸部出汗5.同侧瞳孔缩小和/或眼皮下垂6.不安的感觉或躁动D.发作频率为每二日一次至每日八次E.非归因于其它疾患丛集性头痛诊断标准钙拮抗剂-维拉帕米抗躁狂药-碳酸锂皮质类固醇药-强的松抗癫痫药-丙戊酸钠丛集性头痛的治疗