中医外科考试重点肛肠血管

2013.12.29.(这个是根据本科上课的重点整理的，大家认真复习相信考试没问题的哈，加油吧亲)肛门直肠疾病★*1直肠的位置走行：直肠全长12—14cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前下方下行，与肛管形成了一个近似90°的角，称肛直角。直肠腔内有3个半月板形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。2肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。内括约肌是直肠环肌在下端的增厚部分，围绕肛管的上部，是不随意肌，有协助排便作用。外括约肌分皮下部、浅部和深部。肛管长约3cm。肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线，称为齿线。齿线上、下的组织结构明显不同，是临床上的重要标志线。其主要区别如表12—1：齿线上、下解剖的比较部位齿线以上齿线以下组织黏膜皮肤动脉供应直肠上、下动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉丛回直肠下静脉丛流入门静脉回流下腔静脉神经支配植物神经支配，阴部内神经支配无痛觉疼痛敏感淋巴回流腹主动脉周围腹股沟淋巴结或髂内淋巴结或髂外淋巴结*3肛管直肠环外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌2肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环，手术时切断该环将引起肛门失禁。4肛管和直肠周围有五个大间隙：2个骨盆直肠间隙，2个坐骨直肠间隙，1个直肠后间隙①2个骨盆直肠间隙，位于肛提肌上，腹膜反折以下，直肠的两侧。②1个直肠后间隙，位于骶骨前面与直肠后方之间，两侧与骨盆直肠间隙以直肠侧韧带相隔，间隙内有骶神经丛和交感神经支以及直肠下动脉及骶中动脉。③2个坐骨直肠间隙，位于肛管两侧，肛提肌下方，坐骨、闭孔内肌的内侧，间隙内有肛门动脉及神经。在肛管的前方和后方，感染的脓液可以由1个坐骨直肠窝至对侧坐骨直肠窝，形成蹄铁型脓肿。5肛管直肠部位的血液供应主要来自4支动脉：直肠上、下动脉，肛门动脉，骶中动脉。6肛管和直肠的主要功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物7肛门直肠疾病的的治病因素常见有风、湿、热、气虚、血虚等。8肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。9辨部位肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左侧中点称3点，右侧中点称9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；环形的结缔组织性外痔多见于经产妇；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。过3、9点作一连线，肛瘘瘘管外口发生于连线上方的，其管道多为直行；发生于下方的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道亦短(直通向肛内)，凡肛瘘外口距肛缘较远的，则其管道亦长；环肛而生的肛瘘，其内口往往在6点附近。第一节痔*1、痔：是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。分为内痔、外痔和混合痔。*2、内痔：是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。其特点是：便血，痔核脱出，肛门不适感。*3、临床表现：1）便血2）脱出3）肛周潮湿4）疼痛5）便秘*4、内痔的分度：Ⅰ度：便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。鉴别：直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。*5、辩证论治：A、内治：多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。1）风热肠燥证－清热凉血祛风－凉血地黄汤加减。2）湿热下注证－清热利湿止血－脏连丸加减。3）气滞血瘀证－清热利湿，行气活血－止痛如神汤加减。4）脾虚气陷证－补中益气，升阳举陷－补中益气汤加减。血虚者合四物汤。B、外治法：1）熏洗法2）外敷法3）塞药法4）枯痔法C、其他疗法：1）插药法2）注射法：①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法3）结扎陪疗法：①贯穿结扎法②胶圈套扎法4）吻合器痔上黏膜环切钉合术5）手术后的常见反应及处理方法①疼痛②小便困难③出血④发热⑤水肿*6、外痔：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是：自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。7、结缔组织外痔：是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。8、静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。9、血栓性外痔：是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是：肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。10、混合痔：是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。第二节息肉痔息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。临床特点：肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。分为单发性和多发性。肛隐窝炎肛隐窝炎是指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。▲肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏第四节肛痈1、肛痈：是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是：多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。2、辩证论治：内治1）热毒蕴结证－清热解毒－仙方活命饮、黄连解毒汤加减。2）火毒炽盛证－清热解毒透脓－透脓散加减。3）阴虚毒恋证－养阴清热，祛湿解毒－青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。3、其他疗法：1）手术：①脓肿一次切开法②一次切开挂线法③分次手术2）术后处理3）手术中的注意事项①定位要准确②切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。③引流要彻底④预防肛漏形成⑤术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。第五节肛漏肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。▲一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。▲临床表现：流脓，疼痛，瘙痒。①单纯性肛漏指肛门旁皮肤仅有1个外口，直通齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。②复杂性肛漏指在肛门内、外有3个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：低位单纯性肛漏：只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。高位单纯性肛漏：仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。高位复杂性肛漏：有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。第六节*肛裂1、肛裂：肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。2、临床表现：1）疼痛2）出血3）便秘3、分类：1）早期肛裂2）陈旧性肛裂4、辩证论治内治1）血热肠燥证－清热润肠－凉血地黄汤合脾约麻仁丸。2）阴虚津亏证－养阴清热润肠－润肠汤。3）气滞血瘀证－理气活血，润肠通便－六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。5、其他疗法：1）扩肛法2）切开疗法3）肛裂侧切术4）纵切横缝法5）术后处理第七节脱肛脱肛是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。▲直肠脱垂分三度：（具体参考课本P254）一度脱垂：为直肠黏膜脱出，长3——5cm，触之柔软，无弹性，便后可自行回纳。二度脱垂：直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，触之较厚，有弹性，便后有时需用手回复。三度脱垂：直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。周围血管疾病★1.周围血管疾病的常见症状与体征（1）疼痛：肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括间歇性疼痛、持续性疼痛（静息痛）。其主要原因有动脉供血不足、静脉回流障碍、血液循环异常等。（2）皮肤温度异常：动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。（3）皮肤颜色异常：包括苍白、紫绀和潮红等。（4）感觉异常：有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚁行感等。（5）肢体增粗或萎缩：肢体肿胀多发生于下肢，静脉淤滞性肿胀一般为凹陷性水肿。肢体或趾（指）变细、瘦小、萎缩，均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养。（6）溃疡和坏疽：缺血性溃疡是动脉病变引起，淤积性溃疡多由静脉病变引起。2.常用的检查血管功能试验：①皮肤指压试验；②肢体位置试验；③爱伦试验；④大隐静脉瓣膜功能试验；⑤深静脉通畅试验；⑥直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验；⑦冷水试验和握拳试验。3.病因病机周围血管疾病的病因可分为内因与外因两大类。外因包括外感六淫、特殊毒邪（烟毒）、外伤等；内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、劳伤虚损等。周围血管疾病病机特点是血瘀。4.治则活血化瘀就成为周围血管疾病总的治则（理气、益气、散寒、清热、祛湿、补血）；针对不同疾病及疾病不同阶段，还经常使用温经散寒、清热利湿、清热解毒等治法。外治：根据病情选择清创换药、熏洗、箍围、浸渍、热烘等外治法。第一节股肿*股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。相当于西医的深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。[病因病机]中医：血脉损伤、久卧伤气、气虚血瘀西医：血流滞缓，静脉管壁结构改变，血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。而外伤，手术，分娩，肿瘤可直接诱发本病。[诊断]1.病史：多有长期卧床、分娩、腹部或盆腔手术、外伤史2.部位：小腿深静脉、股深静脉、髂骨深静脉。（1）小腿深静脉血栓形成：肢体疼痛是其最主要的临床表现之一，肢体肿胀一般较局限以踝及小腿部为主。临床上常称为周围型。（2）髂股静脉血栓形成：疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。体温可在37-38度左右，临床上常称为中央型。（3）继发性深静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行生长蔓延至整个下肢静脉主干，或由原发性髂骨静脉血栓形成，逆行扩展到整个下肢静脉者。3.表现：肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉怒张。4.并发症：本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。5.后遗症：出现肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成的后遗症。[辨证论治]1.内治法（1）湿热下注证。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。（2）血脉瘀阻证。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：活血通脉汤加减。（3）气虚湿阻证。治法：益气健脾，祛湿通络。方药：参苓白术散加味。第二节血栓性浅静脉炎（简单了解）血栓性浅静脉炎是发生于体表浅静脉的血栓性、炎性病变。临床表现以浅静脉走行处呈条索状突起，色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛为特征。[病因病机]中医：湿热蕴结，肝气郁滞，外伤筋脉。西医：发生在上肢者为医源性多见，发生在下肢者，为病人静脉曲张发展而来。[诊断]本病多见于青壮年，男女都可发病，好发于四肢（尤多见于下肢），次为胸腹壁等处。初期（急性期）：在浅层脉络路径上出线条索状物，患处疼痛，皮肤