10科室医疗技术档案管理目录

科室医疗技术管理目录一、科室医疗技术管理小组二、医疗技术管理相关制度（1）医疗技术管理制度（2）新技术、新项目准入制度（3）手术分级管理制度（4）介入诊疗技术临床应用管理制度（5）重点医疗技术管理办法（6）医疗技术风险预警管理制度（7）医疗技术损害防范与应急处理管理办法三、科室一、二、三类医疗技术目录四、科室手术、介入、腔镜授权资料（1）技术授权讨论会记录（2）技术授权档案五、科室新技术、新项目管理档案（1）开展新技术、新项目科内讨论记录（2）新技术、新项目申报表（3）新技术、新项目开展情况登记表（4）新技术、新项目质量与安全评价表（5）新技术、新项目督导检查表格（6）新技术、新项目开展年度汇总表六、科室重点医疗技术项目管理档案（1）重点医疗技术项目科内讨论记录（2）重点医疗技术项目责任书（3）重点医疗技术项目开展情况登记表（4）重点医疗技术项目质量与安全评价表（5）重点医疗技术项目开展年度汇总表一、科室医疗技术管理小组组长：管理员：成员：职责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室医疗技术管理工作。2、梳理科室一二三类医疗技术项目，并做到医务科备案，做好二三类医疗技术申报工作。3、做好科室技术授权工作。4、做好科室新技术、新项目管理。5、做好科室重点医疗技术管理工作。6、与医务科加强沟通，及时提供医务科相关数据，记录科室需要的解决问题，向医务科汇报。工作计划与方案：二、医疗技术管理相关制度（1）医疗技术管理制度（2）新技术、新项目准入制度（3）手术分及管理制度（4）介入诊疗技术临床应用管理制度（5）重点医疗技术管理办法（6）医疗技术风险预警管理制度（7）医疗技术损害防范与应急处理管理办法（1）医疗技术管理制度为加强临床医疗及医技专业技术人员医疗技术准入与分级管理，提高医疗质量、保障医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会《医疗技术临床应用管理办法》要求，特制定本制度。二、医疗技术的确认医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术分三类，第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）国家卫生和计划生育委员会规定的其他需要特殊管理的医疗技术。三、医疗技术的准入（一）第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。医院建立一类医疗技术管理档案，具有相应专业技术资格、执业注册地点在我院的专业技术人员，根据受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、实际技术技能等情况，经培训考核合格后，可开展相应医疗技术工作。（二）第二类、第三类医疗技术临床应用管理应根据卫生行政部门的要求进行审批或备案。四、手术分级管理制度医院建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术，二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术，四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。五、医疗技术的建档及管理（一）医院由医务科具体负责医疗技术临床应用管理，医院学术委员会依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、实际技能等，对医疗、医技专业技术人员医疗技术临床应用进行分级管理。（二）医院定期对授权专业技术人员技术应用情况进行复核，根据受聘专业技术职称与实际技能变化情况调整授权范围，并记入个人技术档案。（三）对于手术医生，根据从事专业、手术资格以及实际操作技能等，按照手术分级的标准，明确其手术权限，并在医务科备案。急症手术与新项目开展等特殊手术严格按照《莱芜市人民医院手术分级管理制度》执行。六、临床医生应用抗菌药物应严格按照抗菌药物分级管理规定执行。七、奖惩（一）对于授权的专业技术人员，应按照授权范围开展诊疗技术，因个人原因不能开展或不能胜任者脱产培训3个月，仍不能胜任者，适当降低或缩小其医疗技术应用范围。（二）不能胜任其授权的医疗技术诊疗工作，一年内连续发生两起及以上重大医疗差错事故者，取消其该技术级别从业资格，降一级开展医疗技术诊疗工作，满1年后经医院学术委员会及专家组临床应用能力技术审核合格后恢复原从事技术级别。（三）未经相关备案与申请手续，超范围开展医疗技术应用未造成不良影响的给予行政与经济处罚，造成严重后果的取消其该技术级别从业资格，涉嫌违纪违法的追究相应法律责任。八、本制度适用于全院临床医疗及医技专业技术人员。（2）新技术、新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《莱芜市人民医院新技术、新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新项目的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新技术、新项目的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。（3）手术分及管理制度为确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》制定本制度。一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、手术过程简单，手术技术难度低的手术；二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师受聘于主任医师岗位职责者三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术、参与二级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术和科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟实施的不同级别手术以及不同情况、不同类别的手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1、一级手术：由医疗组长审批，主治（及以上）医师签发手术通知单。2、二级手术：由医疗组长审批，高年资主治（及以上）医师签发手术通知单。3、三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任（及以上）医师签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，由高年资副主任（及以上）医师签发手术通知单。（二）特殊手术1、资格准入手术资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、重大手术对医院界定的重大手术，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施。3、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新开展手术新开展手术，根据《新技术、新项目准入制度》的规定，获得准入资格后方可实施。5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按照《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照医院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定执行，进行动态管理。手术医师资格分级授权及再授权程序如下：1、手术医师可独立承担手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“莱芜市人民医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；3、医务科组织相关专家，对其进行理论及技能考核评估；4、医务科复核认定后，提交学术委员会讨论通过；5、手术医师资格分级授权结果院内公示；6、学术管理委员会主任签批；7、医务科备案。（二）手术按照已确认的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对于违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任，对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷处理相关规定追究相应人员责任。六、管理要求（一）医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严格执行此规范，不能超越。凡因不遵守手术分级管理规范而发生的医疗纠纷，当事人负有完全责任。（二）各科室主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务科，由医务科组织医院专家委员会讨论通过，计入医生个人技术档案。（三）科主任依据此规范，严格加强科室管理，每位手术医师必须在各自的手术级别中开展手术。（四）对于工作能力强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，